Stanford B型主动脉夹层诊断和治疗中国专家共识（2022版）及急诊救治实践
依据中国专家共识及急诊救治实践整理
专家共识（2022版）核心内容
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定义与分型
定义：主动脉内膜撕裂，血液进入中膜分层形成真/假腔，原发破口位于左锁骨下动脉以远。
Stanford B型
相当于DeBakey Ⅲ型（累及降主动脉）
解剖细分（SVS/STS分型）
按主动脉12分区法描述病变范围（如破口在3区、远端累及9区记为B3,9）
2
分期
急性期
≤14天，破裂风险最高
亚急性期
15-90天，内膜仍脆弱
慢性期
>90天，假腔可能血栓化
3
诊断标准
临床表现
-
突发撕裂样胸背痛（90%）
-
可伴下肢缺血、截瘫
-
或腹腔脏器缺血
影像学金标准
-
胸腹主动脉CTA（敏感度＞95%）
-
需评估破口位置、真假腔血流
-
分支血管受累情况
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治疗策略
| 分期 | 治疗原则 |
|---|---|
| 急性期 |
首选药物降压（目标SBP 100-120 mmHg，HR 60-80次/分） 急诊TEVAR指征：器官缺血、主动脉破裂、持续性疼痛或高血压 |
| 慢性期 | 假腔持续扩大或动脉瘤形成者行TEVAR术 |
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随访
术后1、3、6、12个月复查CTA，后每年1次，监测假腔血栓化及主动脉重塑
TBAD急诊救治病例（50 kg患者）
1
病例资料
基本信息
-
性别/年龄/体重：男，52岁，50 kg
-
既往史：高血压8年（未规律服药）
-
吸烟史30年
主诉与查体
-
主诉：突发胸背部撕裂样疼痛3小时，向腰部放射
-
查体：BP 185/105 mmHg，HR 110次/分
-
左桡动脉搏动减弱，左下肢皮温低
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辅助检查
CTA：破口位于左锁骨下动脉以远2 cm（3区），假腔延伸至肾动脉下（B3,9），左肾动脉起始段狭窄＞70%
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急诊救治流程（体重50 kg）
| 药物/操作 | 用法与配制细节 | 目标 |
|---|---|---|
| 吗啡 | 3 mg iv（生理盐水稀释至5 ml），缓慢静推＞2 min | 疼痛评分≤3分 |
| 艾司洛尔 | 首剂10 mg iv（＞1 min）；维持量：20 mg/h微量泵入（2.5 g + NS 50 ml） | HR ≤80次/分 |
| 硝普钠 | 0.5 μg/kg/min起始（25 μg/min），配法：硝普钠50 mg + 5% GS 50 ml，避光泵入 | SBP 100-120 mmHg |
| TEVAR术 | 发病后12小时行急诊手术，覆膜支架覆盖左锁骨下动脉（预留烟囱支架） | 真腔血运重建 |
注：硝普钠累计剂量＜2 mg/kg（本例＜100 mg），24小时内停用以防氰化物中毒
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救治经验总结（急诊科视角）
快速诊断
-
避免X线平片，疑似TBAD者直接行胸腹主动脉CTA（造影剂速率5 ml/s）
血压-心率-疼痛三联管理
-
镇痛优先：吗啡静推阻断交感风暴，再降压
-
硝普钠配制：必须避光现配，50 kg患者0.5 μg/kg/min = 25 μg/min（50 mg药+5% GS 50 ml → 1 ml/h = 16.7 μg/min）
介入时机
-
合并器官缺血者24小时内TEVAR可降低病死率（本例因肾缺血12小时手术）
中国患者特点
-
发病年龄较欧美低10岁（平均51.8岁），与高血压控制率低相关，需强化宣教
Stanford B型主动脉夹层（TBAD）中国专家共识（2022版）核心要点
中华医学会外科学分会血管外科学组制定
关键定义与分型分期
定义
TBAD指原发破口位于左锁骨下动脉以远，累及降主动脉的夹层，内膜撕裂形成真/假腔，假腔可血流灌注或血栓化。
分型
-
Stanford分型：累及升主动脉为A型；仅累及降主动脉为B型（相当于DeBakey Ⅲ型）
-
解剖细分（SVS/STS联合分型）：按主动脉12分区法定位病变范围（如B1,9表示破口在1区，远端累及9区）
分期
急性期（≤14天）
破裂风险最高
亚急性期（15–90天）
内膜仍脆弱
慢性期（>90天）
假腔可能血栓化
诊断标准
临床表现
突发撕裂样胸背痛（占90%），可伴下肢缺血、截瘫或腹腔脏器缺血。
影像学检查
CTA（金标准）
敏感度＞95%，需评估破口位置、真假腔血流、分支血管受累
MRI/MRA
肾功能不全者首选
治疗策略
急性期治疗
首选药物降压
目标收缩压100–120 mmHg，心率60–80次/分
急诊介入指征
-
顽固性疼痛或高血压
-
器官/肢体缺血
-
主动脉破裂或濒临破裂（如胸腔积血、主动脉径＞5.5 cm）
手术方式
TEVAR术
胸主动脉腔内修复术：封堵近端破口，真腔血运重建
杂交手术或开放重建
适用于复杂病变
慢性期治疗
假腔持续扩大或动脉瘤形成者，行TEVAR术。
随访建议
术后1、3、6、12个月复查CTA，后每年1次，监测假腔血栓化及主动脉重塑。
完整共识详见：《中国实用外科杂志》2022年4月刊
TBAD典型病例（附急诊救治细节）
病例资料
-
性别/年龄/体重：男，50岁，50 kg
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既往史：高血压10年（未规律服药），吸烟史20年
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主诉：突发剧烈胸背痛4小时，呈撕裂样，向腰背部放射
-
急诊查体：
-
BP 190/110 mmHg，HR 118次/分，SpO₂ 96%（未吸氧）
-
双上肢血压差＞20 mmHg，左足背动脉减弱
诊断经过
急诊检查
-
心电图：窦性心动过速，无ST-T改变
-
床旁超声：心包少量积液，腹主动脉未见异常
-
CTA（胸腹主动脉）：
-
破口位于左锁骨下动脉以远1.5 cm（3区），假腔延伸至肾动脉下（B3,9）
-
真腔受压狭窄＞70%，左肾动脉起始段受累
确诊
急性Stanford B型主动脉夹层（发病6小时）
急诊救治方案（按50 kg体重细化）
| 药物 | 用法与用量（溶媒/配制） | 输注方式与时间 | 目标 |
|---|---|---|---|
| 艾司洛尔 | 首剂10 mg iv（缓慢推注＞1 min） | 即刻静推 | HR降至＜80次/分 |
| 维持量：20 mg/h微量泵入（配法：艾司洛尔2.5 g + NS 50 ml） | 持续泵入，每5分钟调节 | ||
| 硝普钠 | 0.5 μg/kg/min起始（配法：硝普钠50 mg + 5% GS 50 ml） | 微量泵入 | SBP 100–120 mmHg |
| 根据血压调整剂量（每5分钟上调0.25 μg/kg/min） | 持续至TEVAR术前 | ||
| 吗啡 | 3 mg iv（生理盐水稀释至5 ml） | 缓慢静推＞2 min | 疼痛评分≤3分（0–10） |
TEVAR术治疗（发病后24小时内）
指征
左肾动脉缺血+真腔重度狭窄
操作
覆膜支架封堵近端破口（覆盖左锁骨下动脉，预留烟囱支架）
术后用药
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降压：氨氯地平5 mg qd（口服）
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抗血小板：氯吡格雷75 mg qd（术后24小时启用）
救治经验总结（急诊科视角）
"疼痛-血压-心率"三位一体管理
-
镇痛是阻断交感风暴的基础，吗啡静推优先于降压药
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硝普钠需避光、现配现用，防止氰化物中毒（累积量＜2 mg/kg）
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艾司洛尔半衰期短（9分钟），适用于血流动力学不稳定者
影像诊断提速关键
疑似TBAD者，拒绝胸部X线平片，直接行胸腹主动脉CTA（注射速率5 ml/s）
介入时机决策
合并器官缺血或灌注不良综合征者，24小时内行TEVAR可降低病死率
特殊体重患者注意
硝普钠配制需精确体重折算（如50 kg患者0.5 μg/kg/min = 25 μg/min），避免低血压
病例设计基于共识推荐，完整临床数据可参考：《中国血管外科杂志》2022年共识
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