下消化道出血诊治指南与临床实践
综合中华医学会2020年《下消化道出血诊治指南》、2023年美国胃肠病学会ACG指南及欧洲胃肠内镜学会ESGE指南
一、下消化道出血的病因机制、临床表现、诊断标准、治疗方案及鉴别诊断
（一）病因机制
结直肠出血
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憩室病（40%~60%，血管穿壁破裂）
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血管发育不良（黏膜退行性变）
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结直肠癌/息肉（黏膜侵蚀）
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炎症性肠病（溃疡穿透血管）
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痔疮（静脉丛破裂）
小肠出血
<40岁
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克罗恩病（透壁炎症）
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Meckel憩室（异位胃黏膜溃疡）
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肿瘤（如GIST）
>40岁
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血管畸形（70%）
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NSAIDs相关性溃疡（黏膜屏障破坏）
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缺血性肠病（血管栓塞）
（二）临床表现
典型症状
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便血：鲜红或暗红色血便（出血量>200ml时出现）
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循环衰竭：出血量>1000ml时出现心动过速（>100次/分）、收缩压<90mmHg、少尿
病因相关症状
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憩室出血：突发无痛性大量便血
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缺血性肠炎：腹痛后血便
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克罗恩病：腹痛+腹泻+便血
（三）诊断标准
初步评估
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病史与查体：用药史（抗凝/抗血小板药）、肛门指诊、腹部压痛
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排除上消化道出血：鼻胃管抽吸无胆汁/咖啡渣样物（敏感度90%）
风险分层
Oakland评分≤8分（含年龄、收缩压、心率等）：低风险，可门诊随访（2023 ACG指南）
内镜诊断
结肠镜（首选）
出血后24~48小时内行（非急诊），发现活动性出血、血管残端或血痂附着（SRH）为诊断金标准
小肠镜/胶囊内镜
结肠镜阴性时使用，胶囊内镜诊断率38%~83%
影像学
CT血管造影（CTA）
活动性出血（速率>0.5ml/min）时首选，敏感度89%
DSA血管造影
出血速率>0.3ml/min时造影剂外溢
（四）治疗方案
复苏与支持治疗（2023 ACG指南）
限制性输血
Hb<7g/dL时输红细胞（目标Hb 7~9g/dL）
液体复苏
平衡盐溶液（如林格液）先快速输注1000~1500ml
内镜治疗
憩室出血
金属夹（首选）或热凝固（氩气刀）
血管畸形
氩离子凝固术（APC）
息肉切除术后出血
金属夹±肾上腺素注射（1:10,000）
药物与抗凝管理
抗凝血逆转
VKA（华法林）
INR>2.5时用4因子PCC（50IU/kg）
DOACs（利伐沙班等）
危及生命时用Andexanet alfa或伊达赛珠单抗
抗血小板药
阿司匹林（二级预防）
出血停止后24~72小时恢复
P2Y12抑制剂（氯吡格雷）
憩室出血者需评估心血管风险后恢复
介入与手术
介入栓塞
CTA阳性者首选（栓塞材料如微线圈）
手术
内镜/介入失败后行肠段切除（需术中肠镜定位）
（五）鉴别诊断
上消化道出血
呕血/黑便为主，鼻胃管抽吸阳性
肛门直肠疾病
痔疮（厕纸带血）、肛裂（排便剧痛+鲜血）
全身性疾病
血液病（凝血功能异常）；肝衰竭（门脉高压性肠病）；过敏性紫癜（腹痛+皮肤紫癜）
二、下消化道出血危重抢救病例（模拟病例）
病例资料
主诉
70岁男性，便血12小时，晕厥1次。
既往史
冠心病支架术后（1年），长期服用阿司匹林100mg/d + 氯吡格雷75mg/d；心房颤动，服用利伐沙班20mg/d。
现病史
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12小时前排鲜红色血便6次（总量约1200ml），伴头晕、大汗。
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2小时前站立时晕厥，持续1分钟。
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无腹痛、发热，近期未行肠镜检查。
体格检查
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BP 85/50mmHg，HR 126次/分，SpO₂ 94%（面罩吸氧下）。
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意识淡漠，皮肤湿冷，肠鸣音活跃（8次/分）。
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直肠指检：大量鲜红色血便。
实验室检查
Hb 62g/L（基线120g/L），PLT 110×10⁹/L，INR 3.2，肌酐140μmol/L。
诊治经过（基于2023 ACG指南流程）
初始复苏（0~30分钟）
气道管理
高流量鼻导管吸氧（6L/min）
液体复苏
平衡盐溶液（乳酸林格液）1000ml，15分钟内快速输注 → BP升至95/60mmHg
后续500ml/h维持（总补液量2500ml/前6小时）
输血
红细胞4单位（目标Hb>70g/L），输注速率：前2单位（1小时内），后2单位（2小时内）
新鲜冷冻血浆（FFP）200ml（逆转INR）
抗凝逆转与药物调整
利伐沙班逆转
Andexanet alfa 400mg静脉推注（30分钟内） → INR降至1.8
抗血小板药
阿司匹林继续（二级预防）
氯吡格雷暂停（憩室出血高危）
病因诊断与干预
CTA检查（入院2小时）
回结肠动脉分支造影剂外渗（出血速率1.2ml/min）
介入栓塞
微弹簧圈栓塞出血动脉（术后即刻止血）
结肠镜检查（入院24小时）
升结肠憩室伴血管残端（Forrest Ib），金属夹夹闭
术后管理
抗凝重启
出血停止72小时后恢复利伐沙班
监测
Hb每6小时检测（稳定后改每日）
出院
第7天Oakland评分4分（低危），门诊随访
救治经验总结
快速液体复苏
优先平衡盐溶液（避免生理盐水致高氯酸中毒），限制性输血减少再出血风险
抗凝个体化管理
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DOACs逆转指征：血流动力学不稳+INR显著升高（2023 ACG指南）
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阿司匹林二级预防者尽早恢复（降低心梗风险）
多学科协作模式
CTA定位→介入栓塞→延迟结肠镜治疗，提高止血成功率（证据等级：中等）
延迟结肠镜检查
急诊结肠镜未见生存获益，稳定后24~48小时检查更安全（ESGE指南）
关键指南依据更新
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2023 ACG指南：强调限制性输血、DOACs靶向逆转、憩室出血后抗血小板药多学科评估
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2020中华指南：首次区分小肠与结直肠出血诊治路径，推荐胶囊内镜作为小肠出血一线检查
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