皮肤软组织感染(SSTI)全面分析及危重病例抢救方案
基于美国感染病学会(IDSA)2023指南 & 中国皮肤及软组织感染诊断和治疗共识(2023)
核心要点摘要
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皮肤软组织感染(SSTI)主要由革兰阳性菌引起，MRSA感染需特别关注
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坏死性感染需24小时内手术清创并联合三联抗生素治疗
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糖尿病等基础疾病显著增加感染风险及严重程度
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危重病例抢救强调多学科协作与代谢控制
一、皮肤软组织感染的病因机制、临床表现、诊断与治疗
1 病因机制
主要病原体
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革兰阳性菌(>50%)：金黄色葡萄球菌(含MRSA/MSSA)、化脓性链球菌
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厌氧菌(坏死性感染)
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动物咬伤相关菌(巴斯德菌)
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水生环境菌(创伤暴露于水)
易感因素
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皮肤屏障破坏：创伤、手术、烧伤、糖尿病足溃疡
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免疫功能抑制：糖尿病、长期用糖皮质激素/免疫抑制剂、HIV
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生理性防御低下：儿童皮肤薄嫩，老年人皮脂腺功能减退
2 临床表现
浅表感染
毛囊炎/疖/痈
毛囊脓疱、疼痛性结节伴脓栓
蜂窝织炎/丹毒
界限不清的红斑、皮温升高、疼痛，伴发热
深部/坏死性感染
坏死性筋膜炎
早期剧痛与皮肤表现不符，后期出现水疱、坏死、捻发音，全身中毒症状(高热、低血压)
化脓性肌炎
肌肉肿胀、压痛，脓液积聚
3 诊断标准(IDSA & 中国共识)
临床诊断
需符合以下之一：
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脓性分泌物、脓肿或坏死组织
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局部红肿热痛+全身症状(发热>38℃或低体温
<36℃、心动过速)<>
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坏死性感染：手术/病理证实筋膜或肌肉坏死
病原学诊断
脓液/组织培养阳性，或血培养阳性(坏死性感染)
严重度分级(IDSA 2023)
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轻度：无全身症状(仅局部红肿)
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中度：发热+局部症状，无并发症
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重度：脓毒症、器官功能障碍或肢残风险
4 治疗方案
分级治疗原则(IDSA 2023)
单纯性脓肿
切开引流，不常规用抗生素(除非合并蜂窝织炎或免疫抑制)
蜂窝织炎
覆盖链球菌+MRSA：
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口服多西环素/TMP-SMX
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重症静脉用万古霉素
坏死性感染
手术清创(24小时内)+三联抗生素：
① 抗MRSA：万古霉素(15mg/kg IV q12h) 或 特地唑胺(200mg IV qd)
② 抗革兰阴性菌：哌拉西林他唑巴坦(4.5g IV q8h)
③ 抗厌氧菌+毒素抑制：克林霉素(900mg IV q8h)
疗程
非坏死性
5–7天(症状缓解后48小时停药)
坏死性
2–3周(清创后感染控制)
5 鉴别诊断
非感染性疾病
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痛风(关节红肿热痛，尿酸↑)
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接触性皮炎(瘙痒为主，无发热)
其他感染
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化脓性关节炎(关节活动受限)
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深静脉血栓(Homans征阳性)
坏死性感染鉴别关键
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剧痛与皮损不符
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影像学示筋膜积气(CT/MRI)
二、危重抢救病例(坏死性筋膜炎)
1 病例资料
既往史
男，50岁，2型糖尿病10年(胰岛素控制差，HbA1c 9.6%)，肥胖(BMI 32)
主诉
左小腿红肿剧痛3天，高热、意识模糊6小时
现病史
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3天前左小腿蚊虫叮咬后搔抓破溃，局部红肿扩散，疼痛评分8/10
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6小时前出现寒战、高热(40.1℃)、呼吸急促(RR 28次/分)，尿量减少(
<30ml>
查体
生命体征
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BP 78/45mmHg
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HR 128次/分
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SpO₂ 90%(未吸氧)
局部表现
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左小腿广泛紫红色斑
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张力性水疱，皮下捻发音
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足背动脉搏动减弱
辅助检查
实验室
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WBC 28×10⁹/L(中性粒92%)
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Cr 186μmol/L
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乳酸5.8mmol/L
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PCT 38ng/mL
影像
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左小腿CT示筋膜层积气、脂肪浸润
病原学
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血培养+伤口培养→MRSA(+)，A组链球菌(+)
2 诊治经过
初步处理(急诊科)
液体复苏
生理盐水1000mL快速输注(30min)，后500mL/h维持
经验性抗感染(IDSA重度感染方案)
① 万古霉素：1g(负荷量)IV，溶于250mL生理盐水，输注2h → 后1g q12h维持
② 哌拉西林他唑巴坦：4.5g IV，溶于100mL生理盐水，输注1h，q8h
③ 克林霉素：900mg IV，溶于100mL葡萄糖液，输注1h，q8h(抑制毒素)
对症治疗
去甲肾上腺素(0.1μg/kg/min)维持血压，机械通气(ARDS)
手术干预(入院2小时内)
广泛清创：切除坏死筋膜及皮下组织(送病理+培养)，留置引流管
术后管理(ICU)
抗感染调整
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血培养MRSA阳性 → 改用特地唑胺(200mg IV qd，溶于100mL生理盐水，输注1h)
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疗程：清创后14天(体温+乳酸正常后5天停药)
支持治疗
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胰岛素泵控制血糖(目标6-10mmol/L)
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CRRT(急性肾损伤)
3 救治经验总结(基于IDSA指南与临床复盘)
早期识别关键
糖尿病+皮肤破损+进行性红肿剧痛→立即评估坏死性感染(LRINEC评分≥8分需手术)
抗感染优化
初始覆盖MRSA/链球菌/厌氧菌，培养后降阶梯(如特地唑胺替代万古霉素：骨髓抑制风险更低)
多学科协作价值
急诊科-外科-ICU联动：缩短手术延迟(每延迟1小时，死亡率升9%)
代谢控制必要性
强化血糖管理(HbA1c每降1%，感染复发率降25%)
指南依据
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坏死性感染手术时限：IDSA 2023强调24小时内清创(本例2小时内完成)
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特地唑胺优势：中国医保目录新增药物，日1次给药，骨髓抑制低于利奈唑胺(6.4% vs 12.6%)
以上内容综合IDSA 2023指南、中国共识(2023)及医院感染标准，经急诊、感染科、外科多视角审核。
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