基于2020年《中国万古霉素治疗药物监测指南》及近年相关共识感染性心内膜炎合并尿毒症腹膜透析患者万古霉素使用方案
给药方案
负荷剂量
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静脉给予 20–25 mg/kg（按实际体重计算）
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单次最大剂量不超过 2 g
腹膜透析对万古霉素清除有限，负荷剂量可快速达到有效血药浓度
维持剂量
常规维持
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腹膜透析患者无需常规追加维持剂量（因透析清除率低）
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若需维持治疗，可每 48–72小时给予500 mg 静脉滴注
个体化调整
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根据血药浓度监测（TDM）结果调整剂量
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目标谷浓度需维持在 15–20 mg/L（感染性心内膜炎属重症感染）
给药与监测要点
输注方式
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静脉滴注时间 ≥1小时（避免红人综合征）
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浓度≤5 mg/mL
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不建议常规腹腔内给药（全身感染需静脉给药）
治疗药物监测
监测时机
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首次监测：负荷剂量后24–48小时测谷浓度
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后续监测：调整剂量后第4–5剂时复测
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重症感染患者至少每周监测1次
目标范围
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谷浓度 15–20 mg/L（对应AUC₀–₂₄ₕ ≥400 mg·h/L）
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若MIC >1 mg/L，需评估替代药物
疗程
≥6周
感染性心内膜炎标准疗程
需联合用药（如利福平或庆大霉素）
特殊注意事项
肾毒性管理
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避免联用肾毒性药物（如氨基糖苷类、NSAIDs）
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监测尿量、Scr、尿素氮（每周2–3次）
腹膜透析的影响
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腹膜透析清除万古霉素较少（约10–15%），无需频繁追加剂量
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若改用高通量透析或CRRT，需重新调整剂量
过敏与输注反应
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输注前可予抗组胺药预防红人综合征
替代方案建议
万古霉素耐药或不耐受时
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达托霉素
6 mg/kg/d 静脉注射
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利奈唑胺
600 mg q12h
病原菌为肠球菌时
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氨苄西林
若敏感
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利奈唑胺
联合用药
最新指南核心更新
药效目标
AUC/MIC
药时曲线下面积/最小抑菌浓度
≥400
优先作为药效目标
谷浓度作为替代指标
个体化给药
重症感染强调个体化给药
避免依赖固定剂量
临床决策路径
负荷剂量
20–25 mg/kg（按实际体重计算）
TDM初测
负荷剂量后24–48小时测谷浓度
调整维持剂量
根据TDM结果调整剂量
联合治疗
如利福平或庆大霉素
监测肾功/MIC
每周监测肾功能及药物浓度
疗程≥6周
感染性心内膜炎标准疗程
关键总结
此方案整合了药代动力学优化与重症感染管理原则，需结合TDM和病原学结果动态调整。建议在药剂师协同下制定个体化方案。
注意：本方案适用于感染性心内膜炎合并尿毒症行腹膜透析的患者，其他情况需另行调整
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