胡蜂螫伤规范化诊治中国专家共识解读与病例分析
急诊科医师专业指南与临床实践
《胡蜂螫伤规范化诊治中国专家共识》核心要点解读
疾病特点与机制
流行病学特征
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高发季节：夏秋季（8-10月）
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高发地区：山区（如陕西秦巴地区）
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病死率高，需高度重视
毒理机制
组胺、乙酰胆碱 → 过敏反应、神经传导异常
蜂毒肽、MCD肽 → 溶血、肥大细胞脱颗粒
磷脂酶A₂、透明质酸酶 → 协同溶血，促进毒液扩散
关键机制：蜂毒肽与磷脂酶A₂协同引起红细胞膜破裂，是溶血的核心原因。
临床表现与分级
过敏反应分级（Ring & Messmer标准）
| 分级 | 皮肤系统 | 呼吸/循环系统 |
|---|---|---|
| I级 | 瘙痒、红斑 | 无症状 |
| II级 | 荨麻疹、血管性水肿 | 呼吸困难、低血压 |
| III级 | 同上 | 喉水肿、休克 |
| IV级 | 同上 | 呼吸停止、心脏停搏 |
全身器官损害
急性肾损伤（AKI）
溶血/横纹肌溶解导致血红蛋白尿、肌红蛋白尿
凝血障碍
血小板减少、DIC风险（APTT延长、纤维蛋白原下降）
心肌损伤
Kounis综合征（冠脉痉挛）、心律失常
病情评估与严重程度分级
| 分级 | 螫伤处数 | 过敏反应 | 器官受累 |
|---|---|---|---|
| 轻度 | <10处 | I级 | 无 |
| 中度 | 10-30处 | I-II级 | 1个器官（SOFA≥2分） |
| 重度 | >30处 | II-IV级 | ≥2个器官（SOFA≥2分） |
注：SOFA评分用于量化器官功能障碍程度（如呼吸、凝血、肝肾功能）。
分阶段集束化治疗策略
急救期（螫伤后6h内，"黄金6小时"）
落实"4个两"原则：
两早
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sp; 早评估：皮损数量、过敏分级、尿量（6h无尿提示AKI） -
早处理：弱酸性液（食醋）冲洗伤口，冰敷镇痛，破伤风抗毒素
两抗
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抗过敏：按分级处理（II级及以上需肾上腺素）
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抗休克：晶体液快速输注（30ml/kg）
两素
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肾上腺素：II-III级过敏：0.3-0.5mg im（儿童0.01mg/kg），5-10分钟可重复
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糖皮质激素：中度：甲泼尼龙120-240mg iv；重度：0.5-1g冲击
两化
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水化：等渗晶体液500-1000ml快速输注，目标尿量100-200ml/h
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碱化：碳酸氢钠125-250ml ivgtt，维持尿pH 6.5-7.0（防肾小管堵塞）
MODS防治期（24h-2周）
血液净化
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指征：重度螫伤伴AKI、溶血、横纹肌溶解
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方式：
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血液灌流（HP）：清除毒素（首日2次）
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CVVH：持续清除炎症因子，纠正液体过负荷
器官支持
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肾保护：碱化+水化无效时行CRRT
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凝血管理：血小板<30×10⁹/L或活动性出血时输注血小板
病例分析：重度胡蜂螫伤致MODS（假设体重50kg）
基本资料
性别年龄
男，57岁
既往史
高血压（规律服药）
过敏史
无
现病史
螫伤经过
野外劳作时惊扰蜂群，头面部、四肢多处螫伤，局部红肿溃烂
病情进展
头晕、呕吐，当地予地塞米松10mg iv + 生理盐水1000ml
尿量<20ml/h，尿呈酱油色，血小板42×10⁹/L，肌酐355μmol/L，APTT>180s
诊治经过
急救期（入院0-6h）
两早
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评估：螫伤32处，过敏反应III级（喉水肿、低血压），SOFA评分10分（重度）
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p; 处理：食醋冲洗伤口，冰敷；导尿监测尿量（0ml/h）
两抗
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抗过敏：肾上腺素0.5mg im ×2次（间隔10分钟）
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抗休克：生理盐水1000ml + 碳酸氢钠125ml，1h内快速输注
两素
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肾上腺素0.3mg/h 微泵维持
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甲泼尼龙500mg + NS 50ml iv泵入（30min输完）
两化
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水化：生理盐水1000ml + 5%葡萄糖500ml + 呋塞米20mg iv，目标尿量>100ml/h（未达标）
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碱化：碳酸氢钠125ml ivgtt q8h，监测尿pH 7.0
MODS防治期（入院24h-7天）
血液净化（入院第1天）
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HP（HA330灌流器）：血流量150ml/min，持续2h
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CVVH（BLS812G滤器）：置换液流速2000ml/h，超滤率100ml/h
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抗凝：甲磺酸萘莫司他50mg + 5%葡萄糖5ml溶解，20mg/h动脉端泵入（防出血）
器官支持
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肾保护：CRRT持续72h，肌酐峰值866μmol/L后下降
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凝血管理：输血浆200ml + 血小板1U（血小板<50×10⁹/L）
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抗感染：哌拉西林钠他唑巴坦4.5g + NS 100ml ivgtt q8h（30min输完）
糖皮质激素调整
甲泼尼龙240mg iv
减至80mg
停用
转归
第7天
尿量恢复至500ml/d，血小板183×10⁹/L，肌酐782μmol/L（SOFA评分5分）
第12天
出院，肌酐400μmol/L，随访肾功能稳定
救治经验总结（急诊科视角）
早期"4个两"是保命关键
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肾上腺素+激素快速阻断过敏反应，水化+碱化预防肾损伤
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注意：肾上腺素肌注优先于静脉，避免心血管副作用
液体管理策略
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复苏期：晶体液30ml/kg快速输注（前6h）
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稳定期：限制晶体，防肺水肿（参考CVP、尿量）
血液净化时机与方式
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指征：螫伤>30处+酱油尿或无尿，应24h内启动HP+CVVH
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抗凝选择：血小板减少者优选甲磺酸萘莫司他（全身抗凝弱）
糖皮质激素分层次应用
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冲击剂量（0.5-1g/d）仅用于重度溶血/横纹肌溶解
临床警示
螫伤>10处、早期酱油尿或凝血异常者，必须转至有血液净化能力的中心。
以上内容结合共识与临床实践，可为急诊科处理重症胡蜂螫伤提供标准化参考。
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