基于2025年最新指南的循证决策依据 AMI后心室游离壁破裂 → 心包积血 → 心脏压塞 → 心室舒张受限 → 心输出量骤降 → 电机械分离(EMD) 心包内压急剧升高(>15mmHg) → 心室充盈受阻 → 每搏量↓ → 冠脉灌注压↓ → 恶性循环 按压增加心室内压 → 可能扩大破裂口 → 加速心包积血 → 加重填塞 核心矛盾：循环恢复依赖心包减压，而非强制灌注 ✔️ 联用去甲肾上腺素（0.1-0.5μg/kg/min）+血管加压素（0.03U/min），维持MAP≥65mmHg ✔️ 限制晶体液（<500ml）<>，避免增加心包压；胶体液（羟乙基淀粉）慎用 ✔️ 紧急气管插管，小潮气量通气（6-8ml/kg），避免正压通气加重心脏受压 1 2025 ESC指南：心脏压塞伴血流动力学崩溃（收缩压 <90mmhg）或心脏骤停时，心包穿刺为I类推荐 2 操作目标：引流≥20ml积血即可部分恢复循环，留置导管持续引流 1 超声引导下剑突下途径（床旁FAST超声确认积液深度≥2cm） 2 穿刺后自体血回输（无污染时），同步纠正凝血障碍（输注血小板、FFP） 注：ECMO启动需在穿刺后仍无法维持循环时使用，避免延迟手术 1 绝对禁忌：心脏骤停由心脏破裂致心包填塞引起时，胸外按压可能扩大裂口、加速出血，优先心包穿刺而非CPR 2 替代策略：若为室颤（VF）或无脉室速（VT），可除颤1次（双相波200J），但需在穿刺后立即进行 1 对疑似心脏破裂者，避免任何增加心室内压的操作（包括按压、咳嗽、用力通气） 心脏骤停伴电活动但无脉搏+颈静脉怒张，高度提示心脏破裂 从识别到穿刺完成力争≤10分钟，同步呼叫心外科团队 确诊后24小时内手术修补破裂口（每延迟1小时，死亡率增加7%） 术后控制收缩压（<120mmhg），β阻滞剂（美托洛尔）降低心室壁应力<> 权威依据：2025 ACS指南强调：心脏破裂生存链 = 诊断（超声）→ 减压（穿刺）→ 转运（ECMO）→ 手术急性心肌梗死致心脏破裂的循环维持策略及胸外按压可行性分析
心脏破裂与心包填塞的病理生理关键点
致命三联征
循环崩溃机制
胸外按压的风险
维持循环灌注的核心措施（分阶段策略）
阶段1：心包穿刺前——紧急循环支持
措施
操作要点
指南依据
避免胸外按压
❌ EMD型心脏骤停时禁止按压（2025 AHA指南强调：按压加速出血）
2025 AHA CPR指南
药物升压+容量管理
2025 ACS指南
气道与呼吸支持
心源性休克管理共识
阶段2：心包穿刺——解除填塞的关键
指征
操作要点
阶段3：穿刺后过渡——机械循环辅助
技术
适用场景
作用机制
IABP
心源性休克（SCAI分期C-D期），收缩压70-90mmHg（IIa类推荐）
增加舒张期冠脉灌注，降低后负荷
VA-ECMO
顽固性休克（乳酸>5mmol/L）或穿刺后循环未稳（I类推荐）
提供全心肺支持，为手术创造时间窗
胸外按压的可行性：最新指南明确禁忌
2025 AHA CPR指南
2025 ACS指南
综合救治流程（基于多指南整合）
作为急诊医师的实战要点
快速识别EMD
穿刺优先于CPR
手术时机
预防再破裂
急性心肌梗死致心脏破裂的循环维持策略及胸外按压可行性分析
2025 ACC/AHA/ACEP指南 2025 ESC指南 AHA心肺复苏指南
A
疑似AMI心脏破裂+心脏骤停
→
B
心电图节律？
EMD/无脉电活动
→
C
禁止胸外按压，立即超声评估心包积液
室颤/室速
→
D
除颤1次，后评估循环
E
大量心包积液？
是
→
F
超声引导下心包穿刺引流
否
→
G
启动VA-ECMO+IABP
H
引流后收缩压≥90mmHg？
是
→
I
紧急外科手术修补
否
→
J
启动VA-ECMO，转运至手术室
K
术后ICU监护，纠酸+抗凝管理
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