48岁男性急性心力衰竭病例分析
主诉
发热伴呼吸困难1天，咯粉红色泡沫痰，端坐呼吸。
现病史
- 1天前受凉后突发高热(Tmax 39.2℃)，伴寒战，呼吸困难进行性加重
- 咯粉红色泡沫痰(10-15mL/次)，未吸氧时SpO₂ 85%
- 伴随心悸、大汗，尿量减少(
<400ml>
既往史
心肌病
扩张型心肌病(DCM)，CRT-D植入术后3年，LVEF 34%
高血压病
病史10年，最高180/110mmHg，控制不佳(入院前BP 160/100mmHg)
慢性肾功能不全
基线肌酐180μmol/L，本次急性加重至365μmol/L(eGFR 15mL/min/1.73m²)
入院查体
生命体征
心肺
双肺满布湿啰音及哮鸣音；心界向左下扩大，奔马律(S3亢进)
其他
颈静脉怒张，肝颈静脉回流征(+)；双下肢凹陷性水肿(+++)
辅助检查
实验室检查
影像学检查
胸部CT
双肺弥漫性磨玻璃影，蝶翼征阳性，提示急性肺水肿
超声心动图
LVEF 34%，左室舒张末径65mm，重度二尖瓣反流
初步诊断
1
急性心力衰竭
心源性肺水肿，Killip IV级
;
慢性肾功能不全急性加重
心肾综合征
3
扩张型心肌病
CRT-D术后，LVEF 34%
4
高血压病3级
极高危
5
肺部感染
疑似诱因
诊治经过与用药方案
急诊抢救阶段
目标：改善氧合、减轻容量负荷、稳定血流动力学
呼吸支持
高流量湿化氧疗(HFNC)，FiO₂ 60%，流量50L/min → SpO₂升至92%
利尿治疗
呋塞米
- 首剂：80mg IV bolus(生理盐水20mL稀释，5分钟缓慢推注)
- 维持：5mg/h持续泵入(生理盐水30mL + 呋塞米200mg → 浓度6.67mg/mL；泵速7.5mL/h)
托拉塞米(追加利尿)
20mg IV bolus(用于首剂呋塞米后1小时尿量<200ml时)<>
血管扩张剂
硝酸甘油
- 起始：5μg/min起始，每5分钟上调2μg/min，目标收缩压100-110mmHg
- 配制：生理盐水48mL + 硝酸甘油30mg(50mL总量，浓度0.6mg/mL)
- 泵速：起始5mL/h → 滴定至15mL/h(15μg/min)
强心治疗
西地兰
0.2mg + 5%葡萄糖20mL IV(缓慢推注10分钟，监测心率)
抗感染
头孢曲松
2g + 生理盐水100mL IV drip(输注30分钟，q12h)
稳定期治疗(入院24小时后)
目标：启动心肾保护药物，预防再入院
SGLT2抑制剂
达格列净
10mg口服qd(eGFR≥15mL/min适用，无需调整剂量)
2023 ESC指南Ⅰ类推荐
重组人脑利钠肽
负荷量
1.5μg/kg IV bolus(5分钟)
维持量
0.0075μg/kg/min持续泵入(生理盐水50mL + 1.5mg → 浓度30μg/mL；泵速1.5mL/h)
中国指南推荐用于改善心肾综合征
透析准备
床旁CRRT模式(超滤率200mL/h，避免低血压)
救治经验总结
1
早期识别与目标导向管理
诊断关键
粉红泡沫痰+端坐呼吸+SpO₂↓+BNP↑，需立即鉴别心源性/非心源性肺水肿。本例胸部CT”蝶翼征”为心源性肺水肿特征。
分层治疗
ESC 2023指南强调收缩压指导血管活性药物选择：
BP > 100mmHg
血管扩张剂(硝酸甘油)优先
BP 85-100mmHg
强心+血管扩张联合
BP < 85mmHg
正性肌力药(多巴酚丁胺)
本例BP 165/105mmHg，首选硝酸甘油降后负荷。
2
心肾综合征处理策略
利尿剂抵抗对策
- 首剂袢利尿剂IV bolus后，持续泵入优于间断推注(ESC 2023Ⅰ类推荐)
- 双利尿方案(呋塞米+托拉塞米)提升应答率(中国心肌病指南2025，Ⅱa类)
肾功能保护
- 肌酐>265μmol/L时禁用ARNI/ACEI，但SGLT2i(达格列净)在eGFR≥15时安全(ESC 2023)
- 重组人脑利钠肽通过扩张肾小球入球动脉改善滤过(中国指南推荐用于急性心肾综合征)
3
SGLT2抑制剂的急性期应用
ESC 2023更新要点
“急性心衰稳定后(24小时内)尽早启动SGLT2i，无论EF值(HFrEF/HFmrEF/HFpEF)”(Ⅰ类推荐，A级证据)
本例实践
- 入院24小时血流稳定后口服达格列净10mg qd
- 监测血糖/血酮(eGFR>30时无需调整剂量)
4
容量管理优化策略
液体复苏权衡
感染诱因需补液，但心衰需负平衡 → 采用”分阶段策略”：
感染休克期
晶体液200mL快速输注(BP<90mmhg时)<>
肺水肿期
CRRT超滤(目标负平衡100-200mL/h)
出入量监测
每小时尿量目标>0.5mL/kg(本例25mL/h)，未达标时追加托拉塞米
5
出院前风险评估与随访计划
再入院预警
ESC 2023提出”急性心衰出院6周内为脆弱期”，需强化随访：
- 出院前启动四联药物(ARNI暂缓，换为赖诺普利1.25mg qd)
- 出院后72小时内门诊随访(调整达格列净/利尿剂)
器械治疗优化
CRT-D程控检查(阈值/感知参数)，预防电风暴(中国心肌病指南2025)
6
预防院内感染(复盘关键)
教训总结
本例发热为首发症状，但未及时送检PCT/血培养 → 延误感染诊断
改进流程
- 所有急性心衰伴发热者，需2小时内完成血培养+呼吸道病原体PCR
- 经验性抗生素升级为哌拉西林他唑巴坦(覆盖G⁻菌)
诊疗流程图
病例总结
本病例体现了心肾综合征、器械术后患者急性失代偿的综合管理，需紧密结合2023 ESC指南与中国2025心肌病指南，在利尿策略、SGLT2i早期应用及感染控制方面进行个体化调整。
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