结合2025年《毒蛇咬伤中医诊疗指南》、2024年《中国蛇伤救治指南》及细胞毒机制研究整理 病例聚焦眼镜蛇咬伤致局部坏死、心肌损伤及MODS的救治，分阶段复盘关键决策 性别年龄：男性，52岁 职业：果园管理员（广东肇庆） 既往史： 糖尿病8年（胰岛素控制，HbA1c 7.2%） 慢性肾病CKD 3期（基线Cr 130μmol/L） 过敏史：无血清及药物过敏 主诉： 左手背被蛇咬伤10小时，剧痛肿胀伴胸闷4小时 现病史： 0小时： 修剪枝叶时左手背被棕黑色立颈毒蛇咬伤（自述蛇有眼镜状斑纹），即刻剧痛，自行布条绑扎前臂 2小时： 局部红肿蔓延至肘关节，出现张力性水疱，就诊当地诊所 6小时： 左手背皮肤发黑，胸闷气促，尿量减少（<100ml> 10小时： 转入我院急诊，途中呕吐2次 BP 85/50mmHg（多巴胺8μg/kg/min维持） HR 115次/分（室性早搏） SpO₂ 91%（储氧面罩10L/min） 左手背见2个大牙痕（间距12mm） 周围皮肤发绀坏死（直径8cm） 肿胀至肩关节，前臂骨筋膜室压力45mmHg 颈静脉怒张，双肺底湿啰音 心音低钝，CK-MB 32ng/ml（心肌损伤） 中华眼镜蛇咬伤（细胞毒为主） 局部坏死伴骨筋膜室综合征 多器官功能障碍（MODS）： 心源性休克（cTnI↑↑+BNP↑） 急性肾损伤（CKD基础上Cr翻倍） 脓毒症（PCT↑+WBC↑） 严重度：中国蛇伤共识2018 极重度（坏死>5cm+双器官衰竭） 首剂方案： 抗眼镜蛇血清 2,000IU + NS 250ml 静滴（前15分钟1ml/min，无过敏后加速至150ml/h） 增量指征： 首剂后坏死仍扩展 → 1小时后追加 1,000IU 急诊切开减张：纵行切开前臂掌侧筋膜（压力>30mmHg），清除坏死皮下组织及筋膜 胰蛋白酶2,000U + 0.25%普鲁卡因10ml 环封伤口 强心： 去甲肾上腺素0.1μg/kg/min + 左西孟旦0.1μg/kg/min泵注（改善心输出量） 限液复苏： 晶体500ml/24h（避免心衰加重） 关键决策：血清分次追加策略（总量3,000IU）有效遏制坏死蔓延 教训：未预判高钾风险→需提前备葡萄糖酸钙 <
/div> CVVH指征：无尿 + 高钾（K⁺ 6.2mmol/L）→ 枸橼酸抗凝模式 碱化尿液：5%碳酸氢钠100ml IV（对抗肌红蛋白肾病） 降阶梯方案：美罗培南1g q8h（覆盖G⁻菌及厌氧菌） 破伤风人免疫球蛋白250IU IM 湿敷方案：糜蛋白酶4,000U + 依沙吖啶溶液湿敷q6h 成功点：CVVH清除炎症因子（12小时后PCT降至3.2ng/ml） 疏漏：未监测肌酶→后查CK 18,000U/L（横纹肌溶解），需加强水化 停血管活性药指征：BNP降至200pg/ml（48小时） 利尿策略：托拉塞米10mg IV q12h（维持尿量>1ml/kg/h） 骨科会诊：切除左手背坏死皮肤及部分伸肌腱（Ⅲ度坏死） 胰岛素泵：目标血糖8-10mmol/L（避免低血糖） 关键转折：血清总量4,000IU后坏死稳定，cTnI降至0.8ng/ml 警示：糖尿病基础+开放性伤口→需延长抗感染疗程（总疗程14天） 第5天 脱离呼吸机，肌力恢复至Ⅳ级 第10天 Cr降至160μmol/L，停CVVH 第21天 植皮术后出院 足量快速：抗眼镜蛇血清首剂≥2,000IU，1小时无效追加50% 局部增效：糜蛋白酶+普鲁卡因环封延缓毒素吸收 早期减张：肿胀超关节+感觉减退 → 立即筋膜切开（勿等压力测定） 清创时机：坏死边界清晰（72小时）后手术，避免过早扩大损伤 心脏：左西孟旦改善心肌收缩（优于洋地黄类，不易中毒） 肾脏：CVVH指征从宽（糖尿病/CKD基础者Cr翻倍即启动） 限液原则：细胞毒易致心衰，24小时晶体≤1,000ml（目标CVP 6-8cmH₂O） 正性肌力药选择：避免多巴酚丁胺（增加心肌氧耗） 糖尿病/肾损伤者： 禁用氨基糖苷类（加重肾损） 碳青霉烯类需按eGFR调整剂量（美罗培南CrCl 30ml/min时减半） 紧急求助：中国疾控中毒控制中心 010-83132345（24小时血清调配） 区域协作：微信小程序"赛伦100蛇伤救治"实时查询储备医院 （依据：T/CACM 1633-2025 + 中国蛇伤救治指南2024 + 抗蛇毒血清药学共识2025）蛇毒细胞毒中毒危重抢救病例分析
一、病例资料
基本信息
主诉与现病史
入急诊查体与辅助检查
生命体征：
局部伤口：
全身表现：
实验室检查（危急值）：
项目
结果
参考范围
凝血功能
PT 14s，Fib 3.2g/L
正常
心肌标志物
cTnI 5.8ng/ml，BNP 800pg/ml
<0.04；<100
肾功能
Cr 310μmol/L，K⁺ 6.2mmol/L
59-104；3.5-5.5
炎症指标
PCT 8.5ng/ml，WBC 22×10⁹/L
<0.5；4-10
二、诊断与严重度分级
诊断
三、抢救经过与分阶段复盘
黄金2小时：阻断全身毒素扩散
1. 抗蛇毒血清：
2. 伤口清创减压：
3. 抗休克与心肌保护：
复盘1（入室2小时）：
6小时攻坚：多器官支持与抗感染
1. 肾脏保护：
2. 抗感染升级：
3. 局部坏死处理：
复盘2（入室12小时）：
24小时稳定期：坏死控制与心功能恢复
1. 循环管理：
2. 坏死组织清除：
3. 血糖管控：
复盘3（入室72小时）：
四、转归与经验总结
预后
细胞毒中毒救治核心经验
1. 抗血清使用策略：
2. 坏死处理关键点：
3. 多器官保护要点：
4. 循环管理陷阱：
5. 特殊人群用药：
抗蛇毒血清调配资源：
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