蛇毒中毒诊疗指南与危重病例抢救

基于最新中外指南、文献及临床经验整理

本指南适用于急诊科医师，包含蛇毒中毒病因机制、临床表现、诊疗规范及危重病例抢救实例

一、蛇毒中毒病因机制、临床表现、诊疗指南与鉴别诊断

蛇毒成分与分类

神经毒素

α/β神经毒素：竞争性阻断乙酰胆碱受体或抑制突触前乙酰胆碱释放，导致肌肉弛缓性麻痹（如银环蛇、金环蛇）

血液毒素

促凝组分（类凝血酶）：激活凝血因子，引发VICC（蛇毒诱发消耗性凝血病）
抗凝组分（金属蛋白酶）：破坏血管内皮，致出血、溶血（如竹叶青）

细胞毒素

心脏毒素、磷脂酶A₂：直接溶解细胞膜，致组织坏死、心肌损伤（如眼镜蛇）

混合毒素

兼具神经毒与血液/细胞毒效应（如蝮蛇、眼镜王蛇）

临床表现

局部症状

神经毒：牙痕小（针尖状）、疼痛轻，易忽略
血液毒：肿胀剧痛、瘀斑、血疱、伤口渗血不止
细胞毒：快速坏死、溃疡（眼镜蛇咬伤6小时内可深达骨膜）

全身症状

毒素类型	神经系统	血液系统	其他系统
神经毒	眼睑下垂、吞咽困难、呼吸肌麻痹（1-6小时）	–	自主呼吸停止（24小时内）
血液毒	–	皮下瘀斑、血尿、消化道出血	急性肾损伤（血红蛋白尿）
细胞毒	–	–	心肌酶升高、心律失常

诊断与鉴别诊断

诊断要点

病史：咬伤时间、蛇形态（拍照/描述）、现场处理措施
牙痕鉴别：毒蛇呈"··"或"：："双牙痕；无毒蛇为锯齿状小牙痕
实验室检查：

凝血功能：PT/APTT延长、纤维蛋白原↓（VICC标志）
肌损伤标志：CK、肌红蛋白↑（海蛇/眼镜王蛇致横纹肌溶解）
肾损伤：肌酐、尿素氮↑

鉴别诊断

疾病	关键鉴别点
无毒蛇咬伤	局部症状轻，无全身中毒表现
蜂/蝎蜇伤	剧痛但无肌肉麻痹或凝血障碍
破伤风	牙关紧闭、角弓反张，无牙痕或凝血异常
过敏性休克	一过性低血压，无神经/凝血进行性恶化

诊疗指南

急救处理（"黄金三步法"）

制动：伤肢下垂，减少活动
绑扎：近心端5-10cm加压包扎（松紧度容1指），神经毒首选，血液毒肿胀后禁用
清洗：流动水冲伤口15分钟，负压吸引排毒（禁用口吸）

抗蛇毒血清使用规范

原则：早期、足量、同种优先
用法：

初始剂量：抗银环蛇血清10,000U、抗蝮蛇血清6,000-12,000U，溶于NS 250ml静滴
过敏预处理：肾上腺素0.3mg皮下注射+地塞米松10mg IV（过敏高风险者）

监测：凝血功能（q4-6h）、肌力、呼吸频率

中国抗蛇毒血清适用蛇种与剂量参考

血清类型	适用蛇种	初始剂量	追加指征
抗银环蛇血清	银环蛇	10,000U	呼吸肌麻痹未改善
抗眼镜蛇血清	眼镜蛇、眼镜王蛇	1,000-2,000IU	坏死扩展/肌酶持续升高
抗五步蛇血清	五步蛇、烙铁头、竹叶青	2,000-4,000U	活动性出血或PLT<50×10⁹>
抗蝮蛇血清	蝮蛇	6,000-12,000U	VICC未纠正

辅助治疗

呼吸支持

呼吸衰竭者立即气管插管（银环蛇咬伤需提前备呼吸机）

凝血障碍

VICC：输注冷沉淀（10U/kg）或纤维蛋白原（3-4g）
血小板

<20×10⁹>

伤口处理

坏死清创（细胞毒类）
破伤风抗毒素1,500IU肌注
抗生素（头孢曲松二代覆盖革兰阴性菌）

二、蛇毒中毒危重病例抢救实例

病例资料

患者信息

男性，42岁，园林工人

既往史

高血压5年（氨氯地平5mg qd控制良好），无出血性疾病史

主诉

夜间除草时右足背剧痛，进行性呼吸困难2小时

现病史

0小时

右足背被黑白环纹蛇咬伤，自述"针扎样痛"，自行布条绑扎小腿

1小时

局部麻木蔓延至膝关节，伴视物模糊、吞咽困难

2小时

呼吸困难进行性加重，送至急诊

查体与辅助检查

体格检查

神志淡漠，双侧眼睑下垂，吞咽反射消失
右足背见双针尖状牙痕（间距8mm），无肿胀瘀斑
呼吸浅慢（8次/分），SpO₂ 88%（面罩给氧下）

实验室检查

凝血功能：PT 12.1s（正常），Fib 2.8g/L
血气分析：pH 7.25，PaCO₂ 60mmHg，PaO₂ 55mmHg（Ⅱ型呼衰）
肌酶：CK 1,200U/L（轻度升高）

诊治经过

紧急处理

气管插管+机械通气（PCV模式：PEEP 8cmH₂O，FiO₂ 60%）
抗蛇毒血清：抗银环蛇血清10,000U + NS 250ml 静滴（前15分钟慢速，无过敏后调至100ml/h）
抗炎抗过敏：甲泼尼龙80mg IV + 肾上腺素0.1μg/kg/min泵注（预防血清过敏）

病情恶化与调整（6小时复盘）

自主呼吸未恢复（呼吸机依赖），追加抗银环蛇血清5,000U
新出现左下肢肌束震颤，考虑混合毒素（疑眼镜王蛇），加用抗眼镜蛇血清1,000IU

转归

48小时：自主呼吸恢复（肌力Ⅲ级），脱机拔管
72小时：肌力恢复至Ⅳ级，转普通病房
1周后步行出院

经验总结

1. 早期识别隐匿性神经毒中毒

银环蛇咬伤局部症状轻微，但2-6小时可迅速进展至呼衰，需密切监测肌力、呼吸频率

2. 抗蛇毒血清使用要点

足量原则：神经毒中毒需在呼吸麻痹前完成首剂输注；若初始无效，1-2小时内追加50%剂量
异种联合指征：

混合蛇种出没区（如华南）
症状不典型（如本例后期肌束震颤提示混合毒）

3. 呼吸支持策略

预测性插管：吞咽困难+复视为气管插管指征，避免紧急插室息风险

4. 血清过敏风险防控

肾上腺素备用（0.1mg IV prn）
血清稀释后慢滴（前15分钟≤1ml/min）