颅内感染诊疗要点
2025年最新指南整合 | 急诊科医师快速参考
一、临床表现与诊断标准
1. 核心临床表现
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全身症状：发热（≥38℃）、寒战、心率增快、呼吸急促。
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神经系统症状：
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头痛（剧烈且持续性，伴喷射性呕吐）；
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意识障碍（GCS评分下降≥2分）、癫痫发作；
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脑膜刺激征（颈项强直、克氏征/布氏征阳性）。
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局灶性体征：偏瘫、失语、瞳孔不等大（脑疝征象）。
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高危人群：神经外科术后、颅脑创伤、脑脊液漏、留置引流管患者。
2. 诊断标准
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脑脊液（CSF）分析：
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压力>200mmH₂O（成人）；
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白细胞计数升高（细菌性>1000×10⁶/L，病毒性50-500×10⁶/L）；
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糖
<1.9mmol>
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病原学阳性（PCR、培养或宏基因组测序）。
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影像学：
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头颅CT：排除占位/出血；
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MRI增强：脑膜强化、脑水肿或脓肿形成。
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临床综合判断：符合≥2项临床表现+CSF或影像学异常。
二、综合治疗方案
1. 抗感染治疗
细菌性感染
经验性方案（未获药敏前）：
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革兰阳性菌（如金葡菌、肺炎链球菌）：
万古霉素 15-20mg/kg IV q8h（谷浓度15-20μg/ml） + 头孢曲松 2g IV q12h。 -
革兰阴性菌（如鲍曼不动杆菌）：
美罗培南 2g IV q8h（延长输注至3h）或头孢他啶 2g IV q8h。
目标治疗：
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MRSA：利奈唑胺 600mg IV q12h 或达托霉素 6mg/kg IV q24h；
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碳青霉烯耐药菌（CRAB）：头孢德罗 2g IV q8h（2025年新药）。
病毒性感染
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单纯疱疹病毒（HSV）：阿昔洛韦 10mg/kg IV q8h（疗程14-21天）；
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巨细胞病毒（CMV）：更昔洛韦 5mg/kg IV q12h + CMV免疫球蛋白 0.5g/kg IV q48h。
真菌性感染
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隐球菌：氟康唑 800-1200mg/d口服/静脉（诱导期6-8周）；
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曲霉菌：伏立康唑 6mg/kg IV q12h（首剂加倍）。
2. 降颅压治疗
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甘露醇应用指征：
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急性颅内压增高（瞳孔不等大、呼吸节律异常）；
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影像学显示中线移位≥5mm或脑室受压。
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用法与剂量：
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常规降颅压：0.25-1.0g/kg（成人20%甘露醇125-250ml）快速输注（10-20分钟），每4-6小时重复；
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脑疝急救：首剂1.0-2.0g/kg（5-10分钟输注） + 呋塞米 20-40mg IV推注。
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监测：维持血浆渗透压
<320mosm>
3. 辅助治疗
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激素：地塞米松 0.15mg/kg IV q6h（细菌性脑膜炎，首剂在抗生素前10分钟使用）；
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抗癫痫：左乙拉西坦 500mg IV q12h（癫痫持续状态）；
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营养支持：早期肠内营养（48小时内启动）。
三、急性期死亡率与高危因素
1. 死亡率数据
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细菌性脑膜炎：3%-33%（肺炎链球菌约20%，CRAB>50%）；
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术后感染：脑室分流相关感染死亡率8%-22%；
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真菌性感染：隐球菌脑膜炎未治疗者死亡率>60%。
2. 高危因素
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延迟治疗（抗菌药物启动>6小时）；
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耐药菌感染（如MRSA、CRAB）；
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并发症（脑疝、多器官衰竭、癫痫持续状态）。
四、复盘与关键点
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早期干预：
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经验性抗生素需在腰穿前启动（血培养后）；
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病毒性脑炎阿昔洛韦治疗延迟>48小时死亡率倍增。
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药物选择原则：
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优先穿透血脑屏障药物（如头孢曲松CSF穿透率>90%）；
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美罗培南需延长输注时间（3h）以提高疗效。
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多学科协作：
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耐药菌感染需联合神经外科引流或脑室内给药（如万古霉素20mg鞘注q24h）。
注：2025年WHO指南强调结合宏基因组测序快速识别耐药基因，个体化调整方案。
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