脓毒症与脓毒性休克诊疗指南
基于2025年《儿童脓毒性休克管理专家共识》、2025区域性指南及2021 SSC指南更新
一、诊断标准
脓毒症诊断
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感染或疑似感染患者，符合以下任一标准：
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Phoenix评分≥2分（儿童适用）
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SOFA评分较基线升高≥2分（成人适用）
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qSOFA（收缩压≤100mmHg、呼吸≥22次/min、意识改变）≥2项
脓毒性休克诊断
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脓毒症基础上，满足以下任意一条：
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需血管活性药物维持MAP≥65mmHg且乳酸＞2mmol/L
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Phoenix心血管评分≥1分（儿童）
二、初始复苏与液体管理
液体复苏策略
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首小时目标：30ml/kg晶体液快速输注（5-20min/次），总液量可达40-60ml/kg
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液体选择：
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首选平衡晶体液（如乳酸林格液）或生理盐水
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合并低蛋白血症或需大量补液时加用白蛋白（0.5-1g/kg）
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容量评估：
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动态指标优先（每搏变异率SVV、被动抬腿试验）
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无条件时监测CVP（目标≤12mmHg）及肺水肿征象
血流动力学目标
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MAP：≥65mmHg（成人）或年龄匹配的P5-P50（儿童）
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中心静脉血氧饱和度（ScvO₂）＞70%
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乳酸≤2mmol/L
三、抗感染治疗
用药原则
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时间窗：诊断后1h内启动经验性治疗
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病原学留样：抗生素使用前采集血培养×2、感染部位标本
经验性抗生素选择
| 感染类型 | 推荐方案 | 剂量与用法 |
|---|---|---|
| 社区获得性感染 | 头孢曲松+阿奇霉素（怀疑非典型病原体） | 头孢曲松2g q24h IV；阿奇霉素500mg q24h IV |
| 耐药革兰阴性菌高风险 | 碳青霉烯类（美罗培南1g q8h IV）或β-内酰胺酶抑制剂复合制剂（哌拉西林/他唑巴坦4.5g q6h IV） | 根据肾功能调整剂量 |
| MRSA高风险 | 万古霉素（15-20mg/kg q8-12h IV，谷浓度15-20μg/ml）或利奈唑胺（600mg q12h IV） | 需监测肾毒性 |
降阶梯治疗
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获得药敏后48-72h内调整为窄谱抗生素
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疗程：一般7-10天，复杂感染延长至14天
四、血管活性药物与正性肌力药物
一线药物选择
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去甲肾上腺素：成人0.05-2μg/kg/min，儿童0.05-0.3μg/kg/min（高排低阻型首选）
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肾上腺素：成人0.05-1μg/kg/min，儿童0.05-0.3μg/kg/min（低排高阻型首选）
二线药物
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血管加压素：去甲肾上腺素≥0.3μg/kg/min时加用0.03U/min
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多巴酚丁胺：心功能不全时2-20μg/kg/min（儿童慎用）
五、器官支持与并发症管理
呼吸支持
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无创通气（HFNC/NIV）失败后6h内转为有创机械通气
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ARDS患者采用小潮气量（6ml/kg PBW）及限制平台压≤30cmH₂O
肾脏替代治疗
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指征：严重酸中毒（pH
<7.15）、高钾血症、液体过负荷<>
六、感染源控制
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外科干预：脓肿引流、坏死组织清创在复苏后24h内完成
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导管相关感染：拔除可疑导管并送培养
关键药物速查表
| 药物 | 成人剂量 | 儿童剂量 | 注意事项 |
|---|---|---|---|
| 去甲肾上腺素 | 0.05-2μg/kg/min IV | 0.05-0.3μg/kg/min IV | 监测心律失常、肢端缺血 |
| 万古霉素 | 15-20mg/kg q8-12h IV | 15mg/kg q6-8h IV | 谷浓度15-20μg/ml，监测肾/耳毒性 |
| 美罗培南 | 1g q8h IV | 20-40mg/kg q8h IV | 癫痫病史者减量 |
| 白蛋白 | 0.5-1g/kg IV | 0.5-1g/kg IV | 仅用于晶体液复苏后持续低血压 |
复盘要点
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1小时Bundle：抗感染+液体复苏+乳酸监测需在1h内完成
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动态评估：每2h评估容量反应性及器官灌注
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耐药管理：高风险患者初始覆盖ESBL、MRSA，72h内降阶梯
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