巨幼细胞性贫血（巨幼贫）专业分析与病例示例

基于《默沙东诊疗手册》、《巨幼细胞性贫血诊治指南》等最新指南的系统阐述

病因与发病机制

核心机制

DNA合成障碍（叶酸、维生素B12是DNA合成关键辅酶） → 细胞核发育停滞、胞浆继续成熟 → 骨髓造血细胞"巨幼变" → 无效造血（原位溶血）及全血细胞减少。

病因分类

维生素B12缺乏

摄入不足：严格素食＞10年
吸收障碍（主要机制）：

内因子缺乏（恶性贫血、自身免疫性胃炎、胃切除术后）
肠道疾病（克罗恩病、小肠淋巴瘤）
药物影响（二甲双胍、PPI长期使用）

叶酸缺乏

摄入不足：酗酒、过度烹煮食物、婴幼儿喂养不当
需要量增加：妊娠、溶血、恶性肿瘤
吸收障碍：乳糜泻、短肠综合征

临床表现与诊断标准

临床表现

血液系统症状

进行性乏力、苍白、心悸（贫血）
感染倾向（白细胞减少）、瘀斑（血小板减少）

消化道特征

舌炎（"牛肉舌"或"镜面舌"）、味觉丧失、食欲不振（黏膜萎缩所致）

神经精神症状（维生素B12缺乏特异性）

周围神经病变：对称性手足麻木、感觉异常
脊髓后索损害：步态不稳、闭目难立征（+）
精神症状：抑郁、认知障碍

关键提示：神经症状可早于贫血出现，急诊需警惕非贫血性B12缺乏！

诊断标准（2025版指南核心要点）

初步筛查（急诊适用）

血常规：大细胞性贫血（MCV＞100fL） + 全血细胞减少
外周血涂片：大卵圆形红细胞、中性粒细胞核分叶过多（＞5叶）、Howell-Jolly小体

确诊检查

项目	维生素B12缺乏	叶酸缺乏
血清水平	＜148pmol/L（200pg/mL）	＜7nmol/L（3ng/mL）
骨髓象（金标准）	巨幼红细胞＞10%，呈"幼核老浆"

特殊人群附加检查

恶性贫血：抗内因子抗体、胃泌素水平
吸收障碍：Schilling试验（B12吸收试验）

治疗方案与鉴别诊断

治疗方案（结合最新指南）

紧急处理原则（急诊科）

指征：Hb＜70g/L伴心功能不全、意识障碍
输血：悬浮红细胞2U（＞4小时输注），避免加重心衰

特异性补充治疗（50kg患者给药方案）

缺乏类型	药物	用法与用量	疗程与监测
维生素B12缺乏	甲钴胺注射液	500μg 肌注，每日1次 × 1周 → 每周2次 × 1月 → 每月1次维持	网织红细胞5-7天上升，Hb 2周恢复
叶酸缺乏	叶酸片	5mg 口服，每日3次	直至贫血纠正后维持1-3月
混合缺乏	B12 + 叶酸同时补	禁忌单用叶酸（加重神经损害）	–

辅助治疗

补铁：治疗中常合并铁缺乏（琥珀酸亚铁 0.1g tid）
营养支持：高蛋白饮食，补充维生素C（促叶酸利用）

鉴别诊断

非巨幼细胞性大细胞性贫血

肝病：MCV＜110fL，无神经症状
骨髓增生异常综合征（MDS）：病态造血、染色体异常

其他全血细胞减少疾病

再生障碍性贫血：骨髓增生减低（巨幼贫为增生活跃）
阵发性睡眠性血红蛋白尿（PNH）：CD55/CD59缺失

巨幼细胞性贫
血病例示例（急诊救治场景）

【病例资料】

既往史

60岁女性，胃大部切除术后12年，长期口服奥美拉唑，素食习惯。

主诉

进行性乏力3月，加重伴舌痛、双足麻木1周。

现病史

3月前无明显诱因乏力，活动后气促。1周前出现舌面烧灼感（镜面舌）、双足对称性麻木及步态不稳。无出血、发热。

查体

T 36.5℃，P 110次/分（窦性），BP 100/60mmHg
贫血貌，皮肤无瘀斑
舌乳头萎缩（牛肉舌）
神经系统：双踝震动觉消失，闭目难立征（+）

辅助检查

血常规：Hb 62g/L，MCV 112fL，PLT 85×10⁹/L，WBC 3.1×10⁹/L
外周血涂片：大卵圆红细胞＞10%，中性粒细胞6叶核
急诊生化：血清维生素B12 80pg/mL（显著↓），叶酸 4.5ng/mL（正常）
骨髓穿刺：红系巨幼变＞30%（24h内完成）

【诊治经过】

急诊处理（第1小时）

心电监护，吸氧（SpO₂ 92%→98%）
羟乙基淀粉500mL静脉滴注（30分钟）纠正有效循环不足
甲钴胺 500μg + 生理盐水1mL 肌注（立即）

后续治疗

第1周

甲钴胺 500μg 肌注 qd（溶入1mL生理盐水）
叶酸 5mg口服 tid（预防继发性缺乏）

第2周起

甲钴胺改为500μg 肌注 biw
加用琥珀酸亚铁 0.1g tid（治疗合并缺铁）

疗效与转归

时间	网织红细胞	Hb	神经症状
治疗前	0.5%	62g/L	重度麻木
治疗3天	5.2%↑↑	65g/L	麻木未缓解
治疗2周	正常	92g/L	麻木减轻50%
出院方案	甲钴胺 500μg 每月1次终身维持（胃切除史）

【急诊救治经验总结】

快速识别要点

三联征：大细胞贫血+镜面舌+对称性麻木（提示B12缺乏）
高危人群：胃肠手术史、素食者、长期PPI/二甲双胍服药史

诊断流程优化

大细胞性贫血+全血细胞减少

涂片见巨幼红细胞？

是 → 立即查血清B12/叶酸

B12＜200pg/mL → 启动B12治疗

叶酸＜4ng/mL → 启动叶酸治疗

否 → 排查MDS/肝病

治疗警示

B12缺乏禁单用叶酸：可诱发亚急性脊髓联合变性
输血指征严格把握：Hb＜70g/L伴血流动力学不稳（避免容量过负荷）

预防策略（患者教育）

胃切除者：终身B12肌注（500μg/月）
孕妇/酗酒者：口服叶酸0.4mg/d预防

依据指南：

《维生素B12缺乏相关贫血专家共识》（2023）：强调神经症状先于贫血发生
《巨幼细胞性贫血急诊诊治路径》（有来医生2025）：推荐24h内完成骨髓穿刺确诊