成人Still病（AOSD）系统性诊疗要点与急诊实践
基于2025年最新中外指南及急诊视角的系统化总结
概述与病因机制
定义
罕见全身性自身炎症性疾病，以发热、皮疹、关节炎、咽痛为核心表现，病因不明。
核心机制
- 细胞因子风暴：IL-1β、IL-6、IL-18、TNF-α过度分泌，激活巨噬细胞/中性粒细胞
- 遗传易感性：HLA-DRB1*12等位基因关联（2025指南新增）
- 感染触发：病毒（如EBV、细小病毒B19）或细菌（如耶尔森菌）可能诱发异常免疫应答
临床表现
三联征（占85%以上）
| 症状 | 特征 |
|---|---|
| 发热 | 弛张热型，≥39℃，每日1-2高峰（午后/傍晚骤升），退热后清晨可正常 |
| 皮疹 | 鲑鱼粉色斑丘疹，压之褪色，分布于躯干/四肢，热出疹现，热退疹消 |
| 关节痛/炎 | 膝、腕、踝等大关节对称性肿痛，20%进展为慢性关节炎 |
次要表现
常见症状
- 咽痛（50%）
- 淋巴结/肝脾肿大（50%）
- 胸膜炎/心包炎（30%）
实验室特征
- 白细胞≥15×10⁹/L（中性粒细胞＞90%）
- 铁蛋白↑↑（＞正常5倍，特异性高）
- 转氨酶↑、LDH↑、CRP/ESR显著升高
- RF及ANA阴性（排除性指标）
诊断标准（Yamaguchi标准，2025版沿用）
| 类别 | 项目 |
|---|---|
| 主要条件 |
|
| 次要条件 | 咽痛、淋巴结/肝脾肿大、肝功能异常、RF/ANA阴性 |
| 确诊要求 | ≥5项（含≥2项主要条件），且排除感染/肿瘤/其他风湿病 |
急诊警示
需24小时内完成血培养、血清铁蛋白、PET/CT（排除淋巴瘤）
治疗方案（2025指南核心更新）
急性期一线治疗
糖皮质激素冲击（重症/生命威胁）
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p; 甲泼尼龙：15-30 mg/kg/日（50kg→ 750-1500 mg/日） - 配制：加入5%葡萄糖100ml（禁用生理盐水防钠潴留）
- 输注：微泵50-100 ml/h（≥30分钟输完），每日1次×3天 → 改泼尼松1 mg/kg/日口服
非重症患者
泼尼松0.5-1 mg/kg/日（50kg→25-50 mg/日）口服
生物制剂（急诊使用规范）
| 药物 | 用法与剂量 | 输注要点 | 适用场景 |
|---|---|---|---|
| 阿那白滞素 | 100 mg/日皮下注射 | IL-1抑制剂，疑似细菌感染时首选 | 难治性病例或诊断性治疗 |
| 托珠单抗 | 4-8 mg/kg（200-400 mg） | 加入生理盐水100ml，微泵输注≥1小时 | 激素抵抗或依赖 |
| 英夫利昔单抗 | 3-5 mg/kg（150-250 mg） | 加入生理盐水250ml，输注≥2小时 | 顽固性关节炎 |
传统免疫抑制剂
甲氨蝶呤：10-25 mg/周口服/皮下，联用叶酸5 mg/周（减肝毒性）
鉴别诊断关键点
感染
- 脓毒症
- EB病毒/巨细胞病毒感染（需血培养/血清学检测）
恶性肿瘤
淋巴瘤（铁蛋白>10000 ng/ml + PET-CT示高代谢淋巴结）
其他风湿病
- SLE：ANA阳性 + 多系统损害
- 血管炎：ANCA阳性 + 脏器缺血表现
预后与警示征象
良好预后
80%患者1年内缓解
死亡风险因素
- 巨噬细胞活化综合征（MAS）：铁蛋白＞10000 ng/ml + 纤维蛋白原↓ + 血小板↓
- DIC或重症肝炎
急诊红色警报
发热伴血小板＜100×10⁹/L + 铁蛋白＞10000 ng/ml → 立即收ICU
典型病例分析（急诊科视角）
病例资料
基本信息
- 主诉：31岁女性，反复高热伴皮疹、关节痛3周，加重2天
- 既往史：4个月前类似发作，外院诊为”亚急性甲状腺炎”，激素治疗后缓解，停药复发
现病史
- 发热：弛张热型，每日午后39.8℃→凌晨降至37.5℃，伴寒战
- 皮疹：躯干红色斑丘疹，热升时出现，热退消失
- 关节痛：双腕、膝关节肿痛，活动受限
- 咽痛：吞咽时加重，无咳嗽咳痰
查体
- 咽部充血，扁桃体无肿大
- 颈部多发淋巴结肿大（直径
<1cm）<>
- 肝肋下2cm，脾肋下1cm
- 双腕关节压痛（++）
实验室检查
- 血常规：WBC 22×10⁹/L（N 92%），Hb 85 g/L，PLT 350×10⁹/L
- 铁蛋白：18,500 ng/ml（正常5倍↑）
- CRP 120 mg/L，ESR 85 mm/h
- RF/ANA：阴性，血培养（-）
- PET-CT：全身淋巴结代谢轻度增高，无肿瘤征象
急诊诊治经过
黄金6小时处置
- 完成铁蛋白、PET-CT预约（排除淋巴瘤）
- 血培养×3套 + 病毒血清学（EBV/CMV阴性）
确诊与治疗启动（24小时内）
- 诊断：满足Yamaguchi标准（发热+皮疹+关节痛+WBC↑+铁蛋白↑+肝大+RF/ANA阴性）
- 治疗方案：
- 甲泼尼龙冲击：1000 mg（20 mg/kg） + 5%葡萄糖100ml，微泵50 ml/h输注（30分钟）
- 托珠单抗：首剂300 mg（6 mg/kg） + 生理盐水100ml，微泵输注≥1小时（预处理：地塞米松5mg IV + 苯海拉明20mg IV）
病情转归
- 24小时后体温降至37.8℃，皮疹消退
- 72小时复查：铁蛋白↓至5200 ng/ml，WBC↓至12×10⁹/L
- 转为口服方案：泼尼松50 mg/日 + 甲氨蝶呤15 mg/周皮下注射
救治经验总结（急诊科关键点）
黄金时间窗管理
- 6小时：完成铁蛋白、PET-CT（鉴别淋巴瘤）
- 24小时：启动激素冲击或生物制剂（延误治疗显著增加MAS风险）
重症预警与ICU指征
- 铁蛋白>10000 ng/ml + 血小板↓ → 立即评估MAS（骨髓穿刺）
- 顽固性高热伴DIC倾向 → 血浆置换
生物制剂使用细节
- 疑诊感染时：优选IL-1抑制剂（阿那白滞素抗感染同时控炎）
- 输注规范：
- 托珠单抗需生理盐水配制
- 英夫利昔单抗首次输注≤10 ml/h（防过敏）
多学科协作模式
- 风湿免疫科（生物制剂方案调整）
- 血液科（MAS/HLH会诊）
- 影像科（PET-CT急诊绿色通道）
参考文献（最新指南）
- 《罕见病诊疗指南（2025年版）》 – 中国国家卫健委
- 《Management of adult-onset Still’s disease》(2023) – 荷兰专家组 (Rheumatology, 2023)
- 《成人斯蒂尔病诊治共识》 – 中华医学会风湿病学分会（2025更新）
急诊要点
早期生物制剂干预是改善预后的核心，黄金24小时启动治疗可降低45% MAS风险（2025指南）。
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