食管恶性肿瘤继发食管气管瘘(TEF)诊治指南
基于《2025中国肿瘤整合诊治指南(CACA)》、《实用内科学》(第15版)及国际权威文献
最后更新: 2025年11月
概述与流行病学
定义
食管癌浸润气管壁或放疗/化疗后组织坏死导致的食管与气管间异常通道。
流行病学特征
- 占所有TEF的53%~86%
- 多见于食管中段癌(气管下1/3及隆突区)
- 预后极差：未治疗者中位生存期仅1~6周
病因与发病机制
直接浸润
食管癌(鳞癌为主)穿透肌层侵犯气管后壁(Ⅰ级证据)
医源性损伤
- 放疗后黏膜坏死(发生率5.3%)
- 化疗后肿瘤坏死吸收
- 术后吻合口瘘
危险因素
- 肿瘤分期晚(T4)
- 隆突下淋巴结转移
- 同步放化疗
诊断标准(CACA指南2025)
临床表现
呛咳 + 进食后呼吸困难 + 反复肺部感染
影像学诊断
首选: 胸部CT三维重建
敏感度95%，显示瘘口位置、大小及毗邻
次选: 食管造影
40%泛影葡胺，压迫上腹部摄片提高阳性率
内镜诊断
胃镜检查
直视瘘口(距门齿20~25cm高发)
支气管镜检查
明确气管侧瘘口位置(按八分区法定位)
TEF位置八分区
(引自Zhou C, et al. 2023)：Ⅰ-Ⅲ区：气管上/中/下1/3；Ⅳ区：隆突；Ⅴ-Ⅷ区：主支气管及远端
分层治疗方案
保守治疗(ECOG评分≥3或拒绝手术)
抗感染方案
哌拉西林他唑巴坦4.5g + 生理盐水100ml，q8h，输注1h(覆盖G-菌及厌氧菌)
营养支持
- 肠内营养：鼻空肠管泵入能全力(1.5kcal/ml)
- 肠外营养：三腔袋(总热量25kcal/kg/d)
减少误吸
- 床头抬高30°
- 餐前肌注山莨菪碱10mg
内镜下治疗(一线推荐)
| 治疗方式 | 适用情况 | 疗效 |
|---|---|---|
| 食管覆膜支架 | 瘘口<1cm且距声门>5cm | 封闭率67%~100% |
| 气管Y型支架 | 隆突区瘘(Ⅳ区) | 降低移位率 |
| 生物胶封堵 | 瘘口<3mm<> | 实验阶段，需联合支架 |
注：支架置入后24h内禁食，逐步过渡至流质。
外科手术(高度选择病例)
适应证
- 原发灶可切除
- 无远处转移
- ECOG≤2
术式与风险
食管旷置+胃代食管术，术后并发症率>30%
鉴别诊断
| 疾病 | 关键鉴别点 |
|---|---|
| 吸入性肺炎 | 无造影剂渗入支气管，CT无瘘管 |
| 食管癌穿孔 | 纵隔气肿+液平，无气管显影 |
| 支气管结核 | 结核中毒症状，PPD/T-SPOT阳性 |
| 气管食管裂伤 | 外伤/异物史，突发皮下气肿 |
预后因素
| 因素 | 中位生存期 |
|---|---|
| 未治疗 | 1~6周 |
| 支架置入成功 | 4~6个月 |
| 原发肿瘤控制良好 | >6个月 |
典型病例分析(急诊救治复盘)
患者基本信息
性别/年龄
男，58岁
诊断
食管鳞癌cT4N1M0放疗后3个月
主诉
饮水呛咳3天，高热伴气促1天
辅助检查
CT三维重建
食管中段(距门齿23cm)瘘管通向右主支气管(Ⅴ区)，直径5mm
血常规
WBC 18.2×10⁹/L，N% 92%；ALB 28g/L
急诊救治流程
1
初始处理
- 禁食水，床头抬高30°
- 鼻导管吸氧(5L/min)，SpO₂升至95%
2
抗感染方案
哌拉西林他唑巴坦4.5g + NS 100ml，q8h(输注1h)
奥硝唑0.5g + NS 100ml，q12h(输注1h) 3
营养支持
中心静脉置管 → 三升袋(葡萄糖150g+氨基酸40g+脂肪乳50g+电解质)持续24h泵入
4
内镜干预(24h内)
双支架置入：食管覆膜支架(18mm×80mm)+ 右主支气管支架(12mm×30mm)
5
后续转归
- 术后48h体温降至37.5℃，呛咳消失
- 7天后过渡至肠内营养(能全力500ml/d泵入)
- 生存期延长至5个月
救治经验总结(急诊要点)
快速诊断
呛咳+高热者立即行胸部CT(禁用钡剂！)
抗感染优先级
- 覆盖厌氧菌及G-菌
- 避免使用增加误吸风险的镇静剂
支架时机
感染控制后24~48h内置入(过早增加移位风险)
营养通路
- 首日即开放中心静脉
- 支架置入后24h开始肠内营养
参考文献指南
- 《2025中国肿瘤整合诊治指南(CACA)——食管癌》
- 《实用内科学》(第15版)气管-食管瘘章节
- 《胸部恶性肿瘤相关气管食管瘘诊治专家共识(2023)》
- 《中国食管癌筛查与早诊早治指南(2022，北京)》
- Hürtgen M, et al. Treatment of malignant tracheoesophageal fistula. Thorac Surg Clin. 2024;34(1):41-52.
注：病例中药物用法基于50kg体重设计，溶媒用量精确至输注时间，符合急诊规范化操作要求。
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