急性胸痛是急诊内科最常见的症状之一，急性主动脉夹层合并急性冠脉综合征非常罕见，但病情极危重，死亡率高，首先明确诊断至关重要。
胸痛的病因分类
• 高危疾病：急性冠脉综合征、主动脉夹层、肺栓塞、气胸。
表. 急性高危胸痛的鉴别诊断e
• 低危疾病：
– 心脏因素：急性心衰，稳定型心绞痛，心脏瓣膜病，心包炎等；
– 肺/胸膜因素：肺部感染，哮喘，肿瘤等；
– 胃肠道因素：胃食管反流，食管裂孔疝，胰腺炎等；
– 肌肉骨骼因素：肋骨挫伤及骨折，肋间肌拉伤，肋软骨炎等；
– 心理因素；
– 其他：带状疱疹，免疫病等。
主动脉夹层
01.定义
主动脉内膜撕裂后循环中的血液通过裂口进入主动脉壁内，导致血管壁分层。
02.流行病学资料
发病率：欧美（2.6～6.0）/10 万；中国 4.3/10 万（中国台湾）；
季节性：春季和冬季发病率较高；
发病年龄：中国平均年龄 51 岁（较欧美早 10 岁）。
03.高危因素
高血压、主动脉粥样硬化、主动脉中层病变（如 Marfan 综合征）、内膜撕裂（二叶主动脉瓣、主动脉狭窄）以及妊娠、主动脉炎、创伤等。
04.预后
未经手术治疗的急性 Stanford A 型 AD 发病 24 h 内病死率每小时增加 1%～2%，发病 1 周病死率超过 70%；
急性 Stanford B 型 AD 发病 2 周内的病死率 6.4%，药物治疗的 5 年生存率约为 60%。
05.主动脉夹层分型
• Debakey 分型：根据破口位置及夹层累及范围，分为三型。
– I 型：破口位于升主动脉，远端累及主动脉弓、降主动脉、腹主动脉，甚至达髂动脉；
– II 型：破口位于升主动脉，且夹层仅限于升主动脉；
– III 型：破口位于左侧锁骨下动脉开口以远，向远端累及可至髂动脉。
• Stanford 分型：根据手术的需要分为 A、B 两型。
– A 型：破口位于升主动脉，可局限或延伸至降主动脉或以远，适合急诊外科手术；
– B 型：夹层病变局限于胸降主动脉或以远腹主动脉、髂动脉，可先内科治疗，再腔内修复或开放手术治疗。
06.主动脉夹层分期
• 2010 AHA 指南推荐：
– 发病时间 ≤ 2 周为急性期；
– 发病时间 2～6 周为亚急性期；
– 发病时间 > 6 周为慢性期。
• 2014 ESC 指南推荐：
– 发病时间 ≤ 14 天为急性期；
– 发病时间 15～90 天为亚急性期；
– 发病时间 > 90 天为慢性期。
目前，公认的急性期 AD 为发病时间在 2 周以内，专家委员会推荐采用 2014 ESC 指南的分期方法进行分期。
急性主动脉夹层合并 ACS 的诊疗
01.急性主动脉夹层合并 ACS 的机制
• 两种疾病具有共同的危险因素，包括高血压、血脂异常，不良生活习惯如吸烟、饮酒等，这些危险因素单独或协同发挥作用，促进包括主动脉在内的血管发生粥样硬化；
• 炎症反应在主动脉与冠状动脉发生粥样硬化的病理生理机制中扮演了重要角色；
• 部分遗传性疾病如马方综合征可同时累及主动脉与冠状动脉，在应激情况下可导致两种疾病同时发生；
• 急性主动脉夹层（AAD）合并急性冠脉综合症（ACS）患者的院内死亡率超过 50%。
AAD 累及冠状动脉系统时，患者临床表现类似 ACS，但机制上与传统的冠状动脉粥样硬化导致的 ACS 有所不同，主要与主动脉夹层对冠状动脉系统造成不同形式、不同程度的机械性阻塞有关。
A 型主动脉夹层导致冠状动脉冠脉灌注异常的可能机制
02.急性主动脉夹层的治疗
2017 AD 中国专家共识治疗建议更加细化
1）B 型主动脉夹层和 ACS 冠脉介入治疗策略
• 非严重冠脉病变（狭窄 ＜ 80%）介入治疗在主动脉腔内修复术后 1～3 个月后进行或有心肌缺血证据时进行。
因急性主动脉夹层虽植入覆膜支架，但存在急性心血管不良事件：如破裂死亡、脑血管意外、恶性高血压联合用药难以控制、肾功不全、肢体受累等；
• ACS 情况下，可在确保主动脉夹层支架封闭理想情况下，同台或同次住院择期完成冠脉介入治疗；
• B 型 AD 合并急性 ST 段抬高型心梗，也可考虑同台完成：注意抗凝、抗血小板新药应用，禁忌应用溶栓药。
同次住院联合介入策略
– 基于主动脉夹层患者病情及主动脉夹层撕裂程度及冠脉病变特点选择联合介入策略；
– 同次住院夹层和冠脉联合介入时机选择：主动脉腔内修复术 48 h 后，但有发作心肌缺血证据可同台或尽早行冠脉介入治疗；
– 冠脉病变仅处理罪犯靶血管；
– 尽可能选择新型药物洗脱支架或 DCB，选择需要服用抗血小板时间较短的药物支架。
抗血小板治疗策略
– 阿司匹林与氯吡格雷应避免同一天给予负荷量；
– 阿司匹林：主动脉腔内修复术后 24 h 予阿司匹林 100 mg，1/日；术前服用 2 剂以上，行冠脉介入术前无需负荷量；
– 氯吡格雷：行冠脉介入术前一日予 300 mg 负荷量，其后 75 mg，1/日，至 PCI 术后 6～12 个月。
2）破口在升主动脉 Stanford A 型夹层合并 ACS 治疗策略
• 急诊室诊断 A 型夹层合并非 ST 段抬高 ACS，完善心脏彩色多普勒超声 ＋ 冠状动脉 CTA 后外科治疗。
外科行升主动脉及弓部置换术 ＋ 直视支架象鼻手术 ＋/- 冠状动脉搭桥 ＋/- 主动脉瓣膜置换术。
• 急诊室诊断 A 型夹层致 STEMI，完善心脏彩色多普勒超声 ＋ 冠状动脉 CTA。
外科行升主动脉及弓部置换术 ＋ 直视支架象鼻手术 ＋/- 冠状动脉搭桥 ＋/- 主动脉瓣膜置换术。极容易误诊进入心内科。
• 急诊绿通患者，急诊冠脉造影，术中发现 A 型夹层，心脏彩色多普勒超声后 CTA，外科行升主动脉及弓部置换术（冠状动脉搭桥、主动脉瓣膜置换术）。
• STEMI 急诊绿通，急诊 PCl，术中发现 A 型夹层，冠脉严重狭窄，病情稳定，外科会诊，转外科。
病情极不平稳，如血液动力学发生变化或恶性心律失常反复发作，可考虑冠状动脉口部内膜片处植入支架争取外科时间，外科会诊行升主动脉及弓部置换术等。
• 急诊绿通支架术后发现 A 型主动脉夹层，如存活，尽快完善相关检查，请外科会诊，积极处理。
小结
• 急性主动脉夹层和急性冠脉综合征均为心内科急危重症。
• 临床上两种疾病需要鉴别，对于 A 型主动脉夹层合并 AMI 临床并不罕见，需要提升诊治经验，减少误诊误治，胸痛中心为最重要门户。
• A 型主动脉夹层致 AMI 或合并 AMI，尽早诊断明确，转外科治疗；避免双抗药物后急诊 PCl，延误治疗；一旦导管室造影，治疗策略要慎重。
• 主动脉夹层腔内修复术后行冠脉介入治疗安全可行，抗凝、抗血小板治疗不影响急性主动脉夹层腔内修复术效果，一站式联合介入诊疗是心内科的技术优势。
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