急诊中毒 | 抗抑郁药中毒诊治指南——SSRI篇-舍曲林中毒

 

 

选择性5-羟色胺再摄取抑制剂(selective serotonin reuptake inhibitor, SSRI)自20世纪80年代后期开始用于治疗抑郁症。相比三环类抗抑郁药(TCA)和单胺氧化酶抑制剂(MAOIs)，SSRI过量时的危险性通常更小。

常用的SSRI包括氟西汀、舍曲林、帕罗西汀、氟伏沙明、西酞普兰和艾司西酞普兰。

 

 

 

过量摄入SSRI通常引起轻度临床症状，但SSRI中毒偶尔会导致5-羟色胺综合征、癫痫发作、中枢神经系统(CNS)抑制或各种心脏毒性。西酞普兰和艾司西酞普兰与其他SSRI的结构不同，在过量时可能毒性更大。

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药理学

5-羟色胺由色氨酸产生，去甲肾上腺素和多巴胺由酪氨酸产生，神经末梢中产生这些物质的化学通路相似。

 

这些神经递质贮存于突触前神经元的胞质小泡中，在神经去极化时释放至突触。5-羟色胺、去甲肾上腺素或多巴胺的特异性转运蛋白嵌在突触前末梢细胞膜中，负责将这些神经递质泵出突触以及再摄取入细胞质。这些神经递质一旦回到细胞质，会被重新包装进入小泡再利用或被单胺氧化酶降解。

体内约98%的5-羟色胺存在于CNS外。大部分5-羟色胺在胃肠道肠嗜铬细胞中合成并储存，在此处其诱发胃肠道平滑肌收缩。在CNS中，5-羟色胺能神经元存在于脑干，大多数在中缝核，它们可调节心境、人格、食欲、觉醒、呕吐、体温和性行为。外周5-羟色胺辅助调节血管张力、胃肠蠕动和血小板活化。

与TCA及其他抗抑郁药相比，SSRI阻断去甲肾上腺素再摄取的效果更弱，拮抗毒蕈碱受体、组胺能受体和肾上腺素能受体的能力也可能更弱。

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药动学

1、SSRI被迅速吸收，在6小时内达到血清峰浓度；

 

2、大多数SSRI与血清蛋白结合程度高，清除半衰期长，因有活性代谢产物而生物学活性持久，帕罗西汀和氟伏沙明比较独特，均没有活性代谢产物；

3、由于氟西汀的活性代谢产物为诺氟西汀，两者均清除缓慢，甚至可持续到氟西汀停药后4-5周。

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临床表现

 

吃了什么药物？

 

多少粒？

 

什么时候吃的药？

摄入多达30倍日剂量后通常无症状或只有轻微症状（恶心呕吐、头晕、困倦），而摄入50-75倍日剂量后可致呕吐、轻度CNS抑制或震颤。报道的多数死亡病例要么摄入量极大(超过150倍日剂量)，要么同时摄入乙醇、苯二氮卓类等药物。

摄入SSRI不常引起癫痫发作或重度CNS抑制。癫痫发作见于1%-2%的SSRI过量，但通常持续时间短且呈自限性。然而，癫痫发作可见于单纯摄入过量西酞普兰的患者（＞400mg）。

SSRI没有显著的心脏毒性。SSRI过量后出现心动过缓（8%）和心动过速（15%）。SSRI通常不引起QRS间期延长或室性心律失常。西酞普兰心脏毒性最大：可导致QTc间期延长，而QTc间期延长容易诱发尖端扭转型室性心动过速。

单纯摄入SSRI后很少出现5-羟色胺综合征，但联合摄入5-羟色胺能药物或改变治疗性SSRI给药方案后可出现5-羟色胺综合征重度发作。

Q

啥是5-羟色胺综合征？

A

自发性或可诱发的肌阵挛、眼阵挛、激越、出汗、震颤、反射亢进、肌强直和过热。表现为各种各样的毒性，预后与临床表现相关。重度5-羟色胺综合征可能出现急性体温升高(如：核心体温＞41.1℃)、高血压、心动过速、躁动型谵妄和肌强直。若不立即开始积极干预，这些患者可能继续进展，发生横纹肌溶解、代谢性酸中毒、肾功能衰竭、癫痫发作、弥散性血管内凝血和休克。

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治疗

• A-B-C
• 胃肠道去污：洗胃，活性炭，常用剂量为成人50g，儿童1g/kg
• 如果出现癫痫发作：常用苯二氮卓类药物治疗，例如劳拉西泮或地西泮
• 如果发生5-羟色胺综合征：支持治疗，停用致病药物，可以尝试使用5-羟色胺拮抗剂(如赛庚啶，8-12mg初始剂量，如果症状持续，每2小时给药2mg)。对于出现肌强直且核心体温＞41℃的5-羟色胺综合征重症病例，必须予以积极治疗，包括采用神经肌肉麻痹、气管插管和体外降温以预防并发症。
• 如果出现QTc延长：如果QTc间期显著延长(＞560ms)，并且存在其他临床表现[如频发室早]需警惕发生尖端扭转型室性心动过速。