基于2024年ESC主动脉疾病指南 & 2022中国专家共识 主动脉内膜撕裂（高血压为主要诱因，占70%~90%） A型特点：破口位于升主动脉，累及冠状动脉、主动脉瓣、头臂动脉 假腔血液从升主动脉外膜破入心包腔 心包积液快速积聚 → 心脏舒张受限 → 每搏输出量骤降 → 休克 突发撕裂样胸背痛（前胸为主，放射至颈/背部） 一过性晕厥（心包压塞致脑灌注不足，见于30%病例） 呼吸困难、大汗、濒死感 Beck三联征：低血压（收缩压 <90mmhg）、颈静脉怒张、心音遥远<> 脉搏不对称（累及头臂动脉时桡动脉搏动减弱） 腹部压痛或神经缺损 D-二聚体 >500μg/L（敏感度95%） 床旁超声（POCUS）：心包积液 >2cm，主动脉根部扩张 >4cm CTA（敏感度98%）：显示内膜片、真假腔、心包积血 TEE（CTA阴性时）：升主动脉内膜破口评估 收缩压目标：100~120mmHg β受体阻滞剂：艾司洛尔 0.5mg/kg IV弹注，后0.05~0.3mg/kg/min泵入 血管扩张剂：硝普钠 0.3μg/kg/min起泵（需β阻滞剂后用） 避免心包穿刺（抽液后可能加重假腔渗血） 立即手术开胸减压（穿刺仅用于濒死且手术延迟＞30分钟者） 孙氏手术（中国共识首选）：升主动脉+全弓置换+支架象鼻术 术中要点： 先切开心包减压→肝素化→建立体外循环 主动脉根部处理（A2型需冠脉重建，A3型需Bentall术） 入抢救室，多巴胺维持血压，开放中心静脉 POCUS确认心包压塞，通知心外科 艾司洛尔+硝普钠泵入（血压升至95/60mmHg） CTA确诊，家属签署手术同意书 进手术室（未行心包穿刺） 男，64岁，高血压病史15年（未规律服药） 脑动脉瘤支架术后2年 突发胸骨后撕裂样痛伴大汗、意识丧失20分钟 意识模糊，四肢湿冷 颈静脉怒张 心界扩大，心音低钝，HR 130次/分 左侧桡动脉搏动减弱 心包积液（2.5cm），右室舒张期塌陷 升主动脉内径5.0cm，内膜摆动 D-二聚体 12,560ng/mL cTnI 1.8ng/mL（轻度升高） Stanford A型夹层 心包积血约400ml 识别症状三联征（胸痛+晕厥+低血压）→ 立即启动POCUS D-二聚体与CTA无缝衔接（>10倍升高预示高死亡率） 绕行CCU直达手术室（"Door-to-Knife"时间 <90分钟）<> 避免单用纯α受体激动剂，以免增加剪切力A型夹层破入心包致心包压塞、休克的诊治要点与病例分析
核心病理机制夹层形成基础
心包压塞机制
临床表现与诊断核心症状
体征三联征
急诊"金标准"诊断流程
快速筛查（≤10分钟）
确诊检查（≤30分钟）
关键鉴别诊断
疾病
关键鉴别点
检查策略
急性心梗
心电图ST段动态演变，肌钙蛋白显著升高
冠脉CTA/造影
肺栓塞
右心负荷增重，D-二聚体升高但无心包积液
CTPA
张力性气胸
患侧呼吸音消失，颈静脉怒张但血压可正常
胸片/床旁超声
治疗方案与时间窗急诊室处理
血流动力学支持
心包压塞紧急处理
手术方案（唯一根治手段）
手术可使死亡率从90%降至15%~20%抢救时间轴关键节点
成功抢救病例分析患者基本信息
主诉
查体
辅助检查
急诊POCUS
实验室检查
CTA（15分钟内）
经验总结
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