基于最新指南及文献的多学科综合治疗建议 活动性肿瘤（肾癌肝转移）及DVT需长期抗凝（证据等级：高） 肿瘤患者VTE复发风险为非肿瘤患者的3倍，需足量抗凝预防肺栓塞 胸腔穿刺术后：穿刺创口需止血，术后24h内为出血高风险期（指南建议暂停抗凝） 尿毒症+贫血：血小板功能障碍及贫血加重出血倾向 心功能不全：可能合并肝淤血，影响抗凝药物代谢 半衰期短（1.5~2h），肾代谢率 <10%，腹膜透析不清除，剂量易调整<> 鱼精蛋白可快速逆转出血风险 初始负荷量：80 IU/kg静注 维持量：18 IU/kg/h持续输注，目标APTT 60~85秒 需每4~6h监测APTT，避免过量 UFH不可用时，且肌酐清除率（CrCl）≥15 mL/min CrCl 15~30 mL/min：常规剂量的50%~75%（如依诺肝素0.5~0.75 mg/kg q12h） 监测要求：注射后4h检测抗Xa因子活性（目标峰值0.5~1.0 IU/mL） CrCl<15 ml=""> 肾癌肝转移患者慎用：肝脏转移可能影响药物代谢，且CrCl <15 ml=""> 需频繁监测INR（目标2.0~3.0） 受尿毒症毒素、抗生素及营养状态影响，INR波动大 暂停抗凝：穿刺创面未愈合，出血风险高（共识推荐） 替代方案：机械预防（间歇充气加压装置）预防DVT进展 引流液呈淡黄色、无血性，引流量 <100 ml=""> 血红蛋白稳定，无新发出血征象 小剂量起始（如10~15 IU/kg/h），逐步调整至治疗剂量 确认无出血后，可过渡至全剂量抗凝 维持Hb >70 g/L，必要时输注红细胞（避免过度输血增加血栓风险） 监测血小板：尿毒症易合并血小板功能障碍，避免合用抗血小板药 肝转移患者避免经肝代谢药物（如利伐沙班） 若VTE进展，需排查肿瘤活性（如新发转移） UFH输注时控制液体入量，避免加重心衰 首选普通肝素（UFH），出血可控性强 次选减量LMWH（CrCl≥15 mL/min时） 术后24h内：暂停抗凝，机械预防 24~48h：无出血证据时，小剂量UFH起始 >48h：无出血则过渡至全剂量 UFH：APTT（每4~6h直至稳定） LMWH：抗Xa因子峰值（注射后4h） 血红蛋白、引流液性状、心肺功能 合并尿毒症、肿瘤、穿刺创面的患者，抗凝需个体化平衡血栓与出血风险，建议联合肾科、肿瘤科及心血管科多学科会诊。 2021中国VTE防治抗凝药物指南 非透析CKD患者抗凝治疗进展 恶性胸腔积液诊治共识（穿刺后抗凝管理） 围手术期血液管理指南（2022） EASL肝脏血管疾病指南（肝转移抗凝注意）肾癌肝转移合并多系统疾病患者的抗凝治疗策略
抗凝治疗的核心矛盾与风险评估
血栓风险
出血风险
抗凝药物选择：依据指南的推荐方案普通肝素（UFH）
优势：
剂量：
低分子肝素（LMWH）
适用场景：
调整方案：
禁忌：
新型口服抗凝药（NOACs）与华法林
NOACs（利伐沙班/阿哌沙班）：
华法林：
抗凝药物选择对比表
药物
适用性
剂量调整
监测要求
优势/局限
普通肝素（UFH）
按APTT调整
APTT每4~6h
半衰期短，透析不清除，可拮抗
低分子肝素
（CrCl≥15）CrCl<30 ml="">
抗Xa因子峰值浓度
皮下注射方便；尿毒症慎用
NOACs
避免使用（肝转移+肾衰）
无需常规监测
口服便捷；出血风险高
华法林
常规剂量，INR 2.0~3.0
每周INR监测
价格低；药物相互作用多
抗凝启用时机：胸腔穿刺术后的分层管理术后24小时内
术后24~48小时
重启抗凝条件：
首选UFH：
术后48小时以上
特殊注意事项
贫血与血小板管理
肿瘤与抗凝的协同管理
心功能不全的剂量调整
总结与推荐抗凝策略流程图
药物选择
启用时机
监测重点
警示
参考文献
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