
感染性休克诊疗流程图(2025年更新版)
基于2021 Surviving Sepsis Campaign指南、Sepsis 3.0定义及2025年研究进展
急诊科医师快速决策 循证医学更新
诊疗流程图
graph TD
A[疑似感染性休克患者] –> B{快速筛查}
B –>|满足以下任意2项| C[qSOFA阳性:
■ RR≥22次/分
■ 意识改变(GCS<15)
■ SBP≤100mmHg]
C –> D[启动"黄金1小时"集束化治疗]
D –> E1[紧急评估]
D –> E2[立即干预]
subgraph E1[紧急评估]
E1a[血流动力学] –>|MAP<65mmhg,>|SOFA评分≥2分| F1
E1c[感染源] –>|微生物培养+影像学检查| F2
end
subgraph E2[立即干预]
F1[液体复苏] –>|30mL/kg晶体液
(前3小时内)| F1a[动态评估]
F1a –>|无效时| F1b[加用血管活性药:
■ 去甲肾上腺素(一线)
■ 目标MAP≥65mmHg]
F2[抗感染治疗] –>|1小时内静脉给药| F2a[广谱抗生素+覆盖耐药菌*]
F3[源控制] –>|12小时内| F3a[清除感染灶:
引流/清创/拔管等]
end
E1 & E2 –> G[持续监测与支持]
G –> H[器官功能支持]
G –> I[再评估每1小时]
subgraph G[持续监测]
G1[血流动力学] –>|动态指标:
■ 脉压变异度(PPV)
■ 被动抬腿试验(PLR)| G1a[优化液体管理]
G2[灌注指标] –>|■ 乳酸每2-4h
■ 毛细血管再充盈时间(CRT)
■ 末梢温度| G2a[调整血管活性药]
G3[炎症标志物] –>|■ PCT指导抗生素疗程
■ IL-6/HBP预测严重度| G3a[降阶梯治疗]
end
subgraph H[器官支持]
H1[呼吸] –>|氧合指数<200| h1a="">|AKI| H2a[避免肾毒性药物,考虑CRRT]
H3[凝血] –>|DIC| H3a[血小板/血浆输注]
end
I –>|休克未纠正| F1
I –>|休克纠正| J[转入ICU/病房]
A[疑似感染性休克患者] –> B{快速筛查}
B –>|满足以下任意2项| C[qSOFA阳性:
■ RR≥22次/分
■ 意识改变(GCS<15)
■ SBP≤100mmHg]
C –> D[启动"黄金1小时"集束化治疗]
D –> E1[紧急评估]
D –> E2[立即干预]
subgraph E1[紧急评估]
E1a[血流动力学] –>|MAP<65mmhg,>|SOFA评分≥2分| F1
E1c[感染源] –>|微生物培养+影像学检查| F2
end
subgraph E2[立即干预]
F1[液体复苏] –>|30mL/kg晶体液
(前3小时内)| F1a[动态评估]
F1a –>|无效时| F1b[加用血管活性药:
■ 去甲肾上腺素(一线)
■ 目标MAP≥65mmHg]
F2[抗感染治疗] –>|1小时内静脉给药| F2a[广谱抗生素+覆盖耐药菌*]
F3[源控制] –>|12小时内| F3a[清除感染灶:
引流/清创/拔管等]
end
E1 & E2 –> G[持续监测与支持]
G –> H[器官功能支持]
G –> I[再评估每1小时]
subgraph G[持续监测]
G1[血流动力学] –>|动态指标:
■ 脉压变异度(PPV)
■ 被动抬腿试验(PLR)| G1a[优化液体管理]
G2[灌注指标] –>|■ 乳酸每2-4h
■ 毛细血管再充盈时间(CRT)
■ 末梢温度| G2a[调整血管活性药]
G3[炎症标志物] –>|■ PCT指导抗生素疗程
■ IL-6/HBP预测严重度| G3a[降阶梯治疗]
end
subgraph H[器官支持]
H1[呼吸] –>|氧合指数<200| h1a="">|AKI| H2a[避免肾毒性药物,考虑CRRT]
H3[凝血] –>|DIC| H3a[血小板/血浆输注]
end
I –>|休克未纠正| F1
I –>|休克纠正| J[转入ICU/病房]
关键点说明
1
早期识别(需5分钟内完成)
qSOFA替代SIRS:作为床旁快速筛查工具
诊断标准(Sepsis 3.0)
感染性休克 = 感染 + SOFA≥2分 + 同时满足:
-
乳酸>2mmol/L
-
需血管活性药维持MAP≥65mmHg(液体复苏后)
2
"黄金1小时"集束化治疗(2025更新)
干预措施 | 具体要求 | 证据等级 |
---|---|---|
液体复苏 |
■ 前3小时输注30mL/kg晶体液(生理盐水/平衡液) ■ 此后采用限制性策略(目标CVP≤8mmHg) |
强推荐 |
抗生素使用 |
■ 首剂1小时内静脉给药 ■ 覆盖MRSA/ESBL等耐药菌(高危人群) ■ 联合治疗仅用于脓毒性休克 |
强推荐 |
血管活性药 |
■ 去甲肾上腺素为首选(0.05–0.5μg/kg/min) ■ 顽固性休克联用血管加压素 |
强推荐 |
源控制 |
■ 感染灶清除/引流在12小时内完成(如脓肿、坏死组织) |
中推荐 |
3
动态监测指标(急诊科可开展)
灌注评估
-
乳酸清除率:每2小时监测,2小时内下降≥10%预示生存率提高
-
毛细血管再充盈时间(CRT):>3秒提示持续低灌注
炎症标志物
-
PCT(降钙素原):指导抗生素疗程(PCT
<0.5μg>
-
肝素结合蛋白(HBP):>30ng/mL提示高死亡风险
4
液体管理新策略(2025共识)
flowchart LR
A[初始30mL/kg快速输注] –> B{评估反应性}
B –>|MAP上升>10%| C[继续输注至MAP≥65]
B –>|无反应| D[启动血管活性药]
D –> E[限制性补液:
■ 目标零/负平衡
■ 白蛋白仅用于低蛋白血症]
A[初始30mL/kg快速输注] –> B{评估反应性}
B –>|MAP上升>10%| C[继续输注至MAP≥65]
B –>|无反应| D[启动血管活性药]
D –> E[限制性补液:
■ 目标零/负平衡
■ 白蛋白仅用于低蛋白血症]
警示:开放性液体复苏增加肺水肿风险(RR=1.8)且未降低死亡率
5
特殊人群干预
免疫抑制者
覆盖真菌/病毒,G-CSF慎用
儿童
使用年龄适配血压标准(SBP<70+年龄×2)<>
产科感染性休克
首选β-内酰胺酶抑制剂联合方案,移除宫内装置
支持性治疗推荐
治疗领域 | 推荐方案 | 禁忌证 |
---|---|---|
糖皮质激素 | 仅用于NA>0.25μg/kg/min持续4h者:氢化可的松200mg/天 | 未控制的真菌感染 |
机械通气 | 潮气量≤6mL/kg,PEEP≥5cmH₂O(ARDS患者) | 未扩容的低血压 |
肾脏替代治疗 | 无尿/高钾血症/顽固性酸中毒时启动,避免早期预防性使用 | 非脓毒症性AKI |
营养支持 | 24-48小时内启动肠内营养,目标热卡20kcal/kg/day | 肠缺血/未控制休克 |
流程要点总结
循证依据
-
2021 SSC指南 + 2025年中国《脓毒症炎症标志物共识》 + 2024年液体复苏研究
-
未在1小时内使用抗生素的患者死亡率增加 33%
-
未达标液体复苏者急性肾损伤风险升高 2.1倍
核心更新
-
黄金1小时 抗生素与限制性液体复苏的平衡
-
动态灌注评估 替代静态指标(如CVP)
-
生物标志物指导 的个体化降阶梯治疗
-
避免过度复苏导致的继发性器官损伤
评论0