感染性休克诊疗流程图(2025年更新版)

感染性休克诊疗流程图(2025年更新版)

感染性休克诊疗流程图(2025年更新版)

感染性休克诊疗流程图(2025年更新版)

基于2021 Surviving Sepsis Campaign指南、Sepsis 3.0定义及2025年研究进展

急诊科医师快速决策                循证医学更新

诊疗流程图

graph TD
                   A[疑似感染性休克患者] –> B{快速筛查}
                   B –>|满足以下任意2项| C[qSOFA阳性:
■ RR≥22次/分
■ 意识改变(GCS<15)
■ SBP≤100mmHg]
                   C –> D[启动"黄金1小时"集束化治疗]
                   D –> E1[紧急评估]
                   D –> E2[立即干预]
                   subgraph E1[紧急评估]
                       E1a[血流动力学] –>|MAP<65mmhg,>|SOFA评分≥2分| F1
                       E1c[感染源] –>|微生物培养+影像学检查| F2
                   end
                   subgraph E2[立即干预]
                       F1[液体复苏] –>|30mL/kg晶体液
(前3小时内)| F1a[动态评估]
                       F1a –>|无效时| F1b[加用血管活性药:
■ 去甲肾上腺素(一线)
■ 目标MAP≥65mmHg]
                       F2[抗感染治疗] –>|1小时内静脉给药| F2a[广谱抗生素+覆盖耐药菌*]
                       F3[源控制] –>|12小时内| F3a[清除感染灶:
引流/清创/拔管等]
                   end
                   E1 & E2 –> G[持续监测与支持]
                   G –> H[器官功能支持]
                   G –> I[再评估每1小时]
                   subgraph G[持续监测]
                       G1[血流动力学] –>|动态指标:
■ 脉压变异度(PPV)
■ 被动抬腿试验(PLR)| G1a[优化液体管理]
                       G2[灌注指标] –>|■ 乳酸每2-4h
■ 毛细血管再充盈时间(CRT)
■ 末梢温度| G2a[调整血管活性药]
                       G3[炎症标志物] –>|■ PCT指导抗生素疗程
■ IL-6/HBP预测严重度| G3a[降阶梯治疗]
                   end
                   subgraph H[器官支持]
                       H1[呼吸] –>|氧合指数<200| h1a="">|AKI| H2a[避免肾毒性药物,考虑CRRT]
                       H3[凝血] –>|DIC| H3a[血小板/血浆输注]
                   end
                   I –>|休克未纠正| F1
                   I –>|休克纠正| J[转入ICU/病房]

关键点说明

1
                   早期识别(需5分钟内完成)

qSOFA替代SIRS:作为床旁快速筛查工具

诊断标准(Sepsis 3.0)

感染性休克 = 感染 + SOFA≥2分 + 同时满足

  • 乳酸>2mmol/L

  • 需血管活性药维持MAP≥65mmHg(液体复苏后)

2
                   "黄金1小时"集束化治疗(2025更新)

干预措施 具体要求 证据等级
液体复苏

■ 前3小时输注30mL/kg晶体液(生理盐水/平衡液)

■ 此后采用限制性策略(目标CVP≤8mmHg)

强推荐
抗生素使用

首剂1小时内静脉给药

■ 覆盖MRSA/ESBL等耐药菌(高危人群)

■ 联合治疗仅用于脓毒性休克

强推荐
血管活性药

去甲肾上腺素为首选(0.05–0.5μg/kg/min)

■ 顽固性休克联用血管加压素

强推荐
源控制

■ 感染灶清除/引流在12小时内完成(如脓肿、坏死组织)

中推荐

3
                   动态监测指标(急诊科可开展)

灌注评估

  • 乳酸清除率:每2小时监测,2小时内下降≥10%预示生存率提高

  • 毛细血管再充盈时间(CRT):>3秒提示持续低灌注

炎症标志物

  • PCT(降钙素原):指导抗生素疗程(PCT

    <0.5μg>

  • 肝素结合蛋白(HBP):>30ng/mL提示高死亡风险

4
                   液体管理新策略(2025共识)

flowchart LR
                       A[初始30mL/kg快速输注] –> B{评估反应性}
                       B –>|MAP上升>10%| C[继续输注至MAP≥65]
                       B –>|无反应| D[启动血管活性药]
                       D –> E[限制性补液:
■ 目标零/负平衡
■ 白蛋白仅用于低蛋白血症]

警示:开放性液体复苏增加肺水肿风险(RR=1.8)且未降低死亡率

5
                   特殊人群干预

免疫抑制者

覆盖真菌/病毒,G-CSF慎用

儿童

使用年龄适配血压标准(SBP<70+年龄×2)<>

产科感染性休克

首选β-内酰胺酶抑制剂联合方案,移除宫内装置

支持性治疗推荐

治疗领域 推荐方案 禁忌证
糖皮质激素 仅用于NA>0.25μg/kg/min持续4h者:氢化可的松200mg/天 未控制的真菌感染
机械通气 潮气量≤6mL/kg,PEEP≥5cmH₂O(ARDS患者) 未扩容的低血压
肾脏替代治疗 无尿/高钾血症/顽固性酸中毒时启动,避免早期预防性使用 非脓毒症性AKI
营养支持 24-48小时内启动肠内营养,目标热卡20kcal/kg/day 肠缺血/未控制休克

流程要点总结

循证依据

  • 2021 SSC指南 + 2025年中国《脓毒症炎症标志物共识》 + 2024年液体复苏研究

  • 未在1小时内使用抗生素的患者死亡率增加 33%

  • 未达标液体复苏者急性肾损伤风险升高 2.1倍

核心更新

  • 黄金1小时 抗生素与限制性液体复苏的平衡

  • 动态灌注评估 替代静态指标(如CVP)

  • 生物标志物指导 的个体化降阶梯治疗

  • 避免过度复苏导致的继发性器官损伤

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