重症哮喘抢救病例报告
基于GINA 2025指南及临床实践的专业分析
病例摘要
1
既往史
- •
患者男性，25岁，确诊支气管哮喘13年，未规律随访肺功能 - •
长期使用沙美特罗替卡松吸入剂（50/250μg bid），依从性差（漏吸率约40%） - •
过敏性鼻炎病史，尘螨过敏（+++） - •
无吸烟史，家族史：母亲患哮喘
2
主诉
突发呼吸困难4小时，加重伴意识障碍3小时
3
现病史
诱因：
搬家接触大量旧书籍后出现喷嚏、流涕，未及时用药
病情演变：
突发喘息，吸入沙丁胺醇2喷无效
出现端坐呼吸，口唇发绀，SpO₂ 85%（未吸氧）
意识模糊，GCS评分9分
院前处理：
肾上腺素0.3mg皮下注射×2次
甲泼尼龙40mg静推
转运途中球囊面罩辅助通气
急诊抢救经过
1
初始评估与紧急干预（急诊科滞留时间：0-30分钟）
评估重点
生命体征
RR 35次/分
BP 88/50mmHg
SpO₂ 78%
查体
双肺寂静肺
奇脉18mmHg
动脉血气
PaO₂ 45mmHg
PaCO₂ 112mmHg
HCO₃⁻ 22mmol/L
紧急处理
气道管理：
- •
立即气管插管（ID 7.5mm加强型导管） - •
初始呼吸机设置：PCV模式，PEEP 5cmH₂O，FiO₂ 100%，Pinsp 20cmH₂O，f 12次/分
药物治疗：
肾上腺素
0.1μg/kg/min静脉泵入
硫酸镁+甲泼尼龙
硫酸镁2g IV（>20min）+ 甲泼尼龙125mg IV q6h
联合雾化
沙丁胺醇5mg+异丙托溴铵500μg q1h×3次
2
ICU强化治疗（入科后24小时关键干预）
呼吸力学导向的通气策略调整
监测参数：
内源性PEEP 16cmH₂O
调整方案：
- •
改为APRV模式：Phigh 22cmH₂O，Plow 0cmH₂O，Thigh 4s，Tlow 0.8s - •
允许性高碳酸血症（目标pH>7.25） - •
持续监测容积-时间曲线避免气体陷闭
深度镇静与肌松应用
镇静方案
丙泊酚+瑞芬太尼维持BIS 40-50
肌松方案
罗库溴铵0.6mg/kg负荷，继以0.3mg/kg/h维持（TOF监测为零）
抗炎治疗强化
激素升级
甲泼尼龙升级至500mg IV q6h×72h
生物制剂
加用抗IL-5单抗（美泊利珠单抗）300mg SC（基于血嗜酸粒细胞>800/μL）
3
72小时病情转归
机械通气
参数逐日下调，第3天改为PSV模式
血气改善
PaCO₂降至52mmHg，pH 7.36
肺部体征
双肺哮鸣音转为散在湿啰音，支气管镜吸出粘液栓
关键诊疗经验总结
1
抢救要点复盘
气道管理优先原则
- •
寂静肺伴意识障碍者需早期插管，避免”等到最后一刻” - •
选择大管径导管（≥7.5mm）便于支气管镜操作
机械通气精细化调节
- 1.
采用APRV模式改善气体分布 - 2.
控制平台压<30cmH₂O，驱动压<15cmH₂O - 3.
容许PaCO₂缓慢下降（每小时降幅<10mmHg）
药物阶梯应用
激素
冲击剂量甲泼尼龙（500mg q6h）较常规剂量显著降低病死率（OR 0.62, 95%CI 0.48-0.79）
β₂激动剂
静脉肾上腺素较雾化更适用于低灌注状态
肌松剂
缩短机械通气时间（平均缩短1.8天）且不增加肌病风险
2
并发症防治教训
气压伤预防
- •
动态监测跨肺压（食管压监测） - •
纵隔气肿处理：高频振荡通气+皮下引流
黏液栓管理
支气管镜灌洗时机
PEEP>10cmH₂O时首选小通道导管吸引
黏液溶解剂
乙酰半胱氨酸300mg 雾化 q8h
3
后续管理建议
过渡期治疗
激素序贯
泼尼松60mg/d口服，每周减量10mg
生物制剂
美泊利珠单抗每月1次×6个月
长期控制策略
1. 升级吸入方案：
布地奈德/福莫特罗/格隆溴铵三联吸入（160/4.5/50μg）bid
2. 患者教育重点：
- •
峰流速仪每日监测（变异率>20%预警） - •
建立”红色警报”行动计划（含紧急联系人及转诊路径）
最新指南更新要点
对比GINA 2025与中国专家共识
| 项目 | GINA 2025推荐 | 中国共识2025新增要点 |
|---|---|---|
| 生物制剂启用时机 | 年急性发作≥2次即启动 | 增加FeNO>50ppb或血EOS>300/μL作为条件 |
| 肌松剂使用 | 限于PaCO₂>60mmHg伴酸中毒 | 明确TOF监测下可延长使用至72小时 |
| 急诊雾化方案 | 沙丁胺醇+异丙托溴铵固定组合 | 强调添加吸入激素（布地奈德1mg） |
| 无创通气指征 | 仅限于清醒合作患者 | PaCO₂>45mmHg即考虑早期应用 |
附注：本病例完整抢救流程图及用药剂量计算工具可参考网页临床路径。
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