急性上消化道出血合并失血性休克
抢救病例报告
急诊科医师
2025年5月15日
患者基本信息
姓名
张某某
性别
男
年龄
58岁
职业
出租车司机
入院时间
2025年5月15日 10:30
主诉
呕血1次，黑便2天，意识模糊2小时
病史采集
1
既往史
- 肝硬化（Child-Pugh B级，病史5年）
- 食管胃底静脉曲张（未行内镜下治疗）
- 高血压（规律口服氨氯地平5mg qd）
- 吸烟史：20支/日×30年
- 饮酒史：白酒100g/d×20年
2
现病史
- 发病前24小时：突发呕鲜红色血约500ml，伴黑便2次，量约200g/次
- 入院前2小时：出现意识模糊、四肢湿冷、心率增快至130次/分
查体：
生命体征
BP 70/40mmHg，HR 130次/分，RR 24次/分，SpO₂ 92%（未吸氧）
皮肤黏膜
苍白、湿冷，颈静脉充盈差
腹部
腹软，无压痛，肝脾未触及，肠鸣音活跃
神经系统
Glasgow评分12分（嗜睡）
诊治经过
1
初始评估与复苏
(1) 危险分层（GBS评分≥12分）
符合高危急性上消化道出血（休克指数=1.86，失血量≥40%），需立即进入抢救室。
(2) 紧急处置
1
气道管理
- 头偏向一侧，防止误吸
- 高流量吸氧（6L/min）
2
静脉通路
- 开放两条18G静脉通路（肘正中静脉、颈内静脉置管）
- 中心静脉压监测（CVP 2mmHg）
3
容量复苏
- 目标：收缩压≥90mmHg，尿量≥0.5mL/(kg·h)
- 限制性液体复苏：平衡盐液500ml快速输注（30分钟内），后续维持100ml/h
- 紧急输血：悬浮红细胞4U（输注时间≤2小时），血浆400ml（输注时间≤1小时）
2
药物治疗
(1) 抑酸治疗
- 艾司奥美拉唑：80mg静推（负荷量），后续8mg/h持续泵入
- 生长抑素：250μg静推（负荷量），后续6mg/h持续泵入（针对静脉曲张破裂出血）
(2) 止血治疗
- 氨甲环酸：1g静滴（15分钟内）
- 维生素K₁：10mg肌注（肝功能异常者适用）
(3) 血压支持
- 去甲肾上腺素：0.1μg/(kg·min)起始，维持MAP≥65mmHg
3
内镜检查与干预
(1) 急诊胃镜（入院后6小时）
- 镜下所见：食管胃底静脉曲张破裂出血（Forrest Ib级）
- 干预措施：
- 内镜下套扎术（EVL）治疗食管静脉曲张
- 组织胶注射（胃底静脉曲张）
(2) 术后管理
- 继续生长抑素泵入72小时（预防再出血）
- 监测血红蛋白（每4小时一次），目标维持Hb≥70g/L
经验总结与复盘点
1
关键决策点
1
早期液体复苏策略
- 限制性液体复苏（收缩压维持80-90mmHg）可减少再出血风险
- 输血指征需个体化（肝硬化患者Hb<70g/L，高龄患者可放宽至Hb<90g/L）
2
药物选择
- 生长抑素联合PPI可显著降低门静脉压力
- 氨甲环酸在活动性出血中可减少死亡率（证据等级Ⅱa）
3
内镜时机
- 高危患者应在12小时内完成急诊胃镜（本例6小时内完成）
2
复盘点与改进
1
是否应更早进行中心静脉置管？
- 分析：CVP监测在早期复苏中指导意义大，但本例因意识模糊延迟操作，需改进流程。
2
血小板输注是否及时？
- 分析：患者血小板计数80×10⁹/L，未预防性输注，但后续无出血加重，可保留现有策略。
3
最新指南推荐
2025年《失血性休克诊疗指南》
- 推荐使用血栓弹力图（TEG）指导输血
- 允许性低血压（收缩压80-90mmHg）可减少再出血风险
2024年《肝硬化门静脉高压指南》
- 预防性抗生素（头孢曲松1g qd）可降低感染率及死亡率
出院医嘱
1
药物
- 艾司奥美拉唑40mg bid×4周
- 普萘洛尔10mg bid（目标心率下降25%）
2
随访
- 内镜复查（4周后）
- 肝功能监测（每周1次）
评论0