急性心力衰竭抢救病例报告
基于2024中国心衰指南、2025中国急诊管理指南、2021 ESC指南
急诊科病例
指南实践
一、病例基本信息
基本信息
- 姓名
张XX - 性别
男 - 年龄
68岁 - 入院时间
2025-05-15 14:30
主诉
突发呼吸困难伴大汗2小时，端坐呼吸，咳粉红色泡沫痰
既往史
心血管疾病
- 高血压病史15年，未规律服药
- 冠心病史8年，2020年行前降支支架植入术
代谢性疾病
- 糖尿病史10年，口服二甲双胍控制
- 慢性肾功能不全（CKD 3期，eGFR 45 mL/min/1.73m²）
二、现病史与体征
现病史
患者2小时前餐后突发呼吸困难进行性加重，伴烦躁不安、大汗淋漓、端坐位，咳粉红色泡沫痰，无胸痛。院前急救测BP 190/110 mmHg，SpO₂ 82%（未吸氧）。
生命体征
- 体温
36.7℃ - 呼吸频率
36次/分 - 心率
128次/分（房颤律） - 血压
180/105 mmHg
肺部查体
双肺满布湿啰音及哮鸣音，以中下肺野为主
心脏查体
心界向左扩大，S1强弱不等，奔马律（+），颈静脉怒张
辅助检查（急诊30分钟内完成）
实验室检查
- 血气分析：pH 7.28，PaO₂ 55 mmHg，PaCO₂ 48 mmHg，Lac 3.2 mmol/L
- BNP：1850 pg/mL
影像学检查
- 心电图：快速房颤（心室率132次/分），V1-V4导联ST段压低0.2 mV
- 床旁超声：LVEF 35%，左室舒张末径62 mm，中度二尖瓣反流，E/e’ 18
- 胸部X线：双侧肺门蝶形影，Kerley B线
临床分型
湿暖型（淤血+灌注尚可）
三、诊治经过
1
初始抢救（0-60分钟）
抢救目标
改善氧合、降低心脏前后负荷、稳定血流动力学
体位与氧疗
端坐位，双腿下垂
高流量鼻导管吸氧（FiO₂ 60%），后因SpO₂未达标（88%）升级为无创正压通气（CPAP 8 cmH₂O，FiO₂ 50%）
药物治疗
利尿剂
- 呋塞米 80 mg IV bolus（根据2024指南推荐剂量：1.0-2.5倍日常口服量）
- 托伐普坦 7.5 mg po（针对低钠血症及利尿剂抵抗倾向）
血管扩张剂
- 硝酸甘油 0.6 mg舌下含服×3次，后静脉泵入（起始剂量20 μg/min，每5分钟上调10 μg/min，维持收缩压>110 mmHg）
- 重组人脑利钠肽（新活素）1.5 μg/kg IV bolus，后续0.0075 μg/kg/min持续泵注
正性肌力药
- 多巴酚丁胺 3 μg/kg/min起始（因LVEF<40%且血压偏高，暂未使用强心苷）
非药物治疗
持续心电监护（重点关注QT间期及室性心律失常）
留置导尿管监测尿量，目标尿量>0.5 mL/kg/h
2
病情演变与调整（1-6小时）
疗效评估
2小时后尿量累计400 mL，呼吸困难稍缓解，R降至28次/分
血压降至150/95 mmHg，SpO₂ 94%
血气复查：pH 7.34，PaO₂ 78 mmHg，Lac 2.1 mmol/L
治疗调整
利尿策略优化
- 追加呋塞米40 mg IV，联合托拉塞米10 mg IV（序贯利尿）
- 静脉输注20%人血白蛋白50 mL（纠正低蛋白血症导致的利尿抵抗）
血管活性药物调整
- 停用硝酸甘油（因血压下降趋势），改用硝普钠0.3 μg/kg/min起始（精确控制后负荷）
房颤控制
- 胺碘酮150 mg IV负荷，后1 mg/min维持（心室率目标<110次/分）
3
后续管理（6-24小时）
呼吸管理
逐步下调呼吸机参数，过渡至鼻导管吸氧（SpO₂维持在95%以上）
药物治疗
启动沙库巴曲缬沙坦12.5 mg bid（根据2024指南HFrEF标准治疗）
病因干预
冠脉造影示支架通畅，但右冠中段狭窄70%，择期行PCI
并发症防治
肾功能保护
- 停用NSAIDs，限制造影剂使用
- 监测Scr变化（24小时Scr由132 μmol/L升至148 μmol/L）
电解质管理
- 补钾3 g/d（血钾3.2 mmol/L）
- 限钠<3 g/d
四、经验总结与复盘
1
关键决策复盘
早期分型精准化
湿暖型患者优先利尿+血管扩张，避免过早使用升压药
利尿剂抵抗处理
联合袢利尿剂+噻嗪类/血管加压素拮抗剂，白蛋白输注提高胶体渗透压
血压管理阶梯化
收缩压>180 mmHg：首选硝普钠
收缩压140-180 mmHg：硝酸甘油/新活素
收缩压<90 mmHg：去甲肾上腺素+多巴酚丁胺
2
指南实践要点
2024中国指南强调
急性期继续使用β受体阻滞剂（除非心源性休克）
HFrEF患者24小时内启动ARNI/SGLT2i
ESC 2021推荐
难治性肺水肿考虑超滤治疗（该病例因肾功能暂未启用）
3
改进空间
床旁监测精细化
未行PICCO监测，后续可增加SVV、ITBVI评估容量状态
多学科协作
未及时启动肾脏科会诊（CKD3期+造影剂肾病风险）
五、用药总结表
| 药物 | 用法用量 | 依据指南 | 作用机制 |
|---|---|---|---|
| 呋塞米 | 80 mg IV bolus，后40 mg q6h | 2024中国指南 | 快速减轻容量负荷 |
| 新活素 | 1.5 μg/kg负荷+0.0075 μg/kg/min维持 | 2025急诊指南 | 扩张血管、利尿、抑制RAAS |
| 硝酸甘油 | 20-50 μg/min静脉泵入 | ESC 2021 | 降低前负荷、改善冠脉灌注 |
| 胺碘酮 | 150 mg IV负荷→1 mg/min维持 | 2024中国指南 | 控制房颤心室率 |
| 沙库巴曲缬沙坦 | 12.5 mg bid起始 | 2024中国指南 | 神经内分泌调控 |
本病例救治全程遵循最新指南，结合个体化评估，突出急性期分型治疗与多模态监测的重要性，可为同类病例提供参考。
评论0