胸痛误诊漏诊病例分析20例
基于最新中外指南的急诊科临床经验总结
核心发现
误诊类型分布
- •
ACS相关误诊 6例 - •
主动脉夹层误诊 4例 - •
肺栓塞误诊 3例 - •
非心源性误诊 7例
常见误诊原因
- •
非典型症状忽视 - •
过度依赖既往史 - •
关键检查延迟 - •
评分系统未应用
关键时间节点
10分钟内完成首份心电图
1小时内肌钙蛋白动态监测
30分钟内完成高危患者影像学
详细病例分析
一、急性冠脉综合征(ACS)相关误诊 (6例)
ACS
病例1：牙痛掩盖的急性心肌梗死
病例资料
男性，78岁，反复牙痛3天就诊口腔科未发现异常，第三天夜间猝死。既往冠心病史，冠脉造影示多支病变。
误诊原因
- 未重视”牙痛”这一非典型心绞痛放射症状
- 未及时行心电图及心肌标志物检测
正确诊断
尸检证实急性广泛前壁心肌梗死。
用药方案
确诊后应立即启动双联抗血小板：
- •
阿司匹林300mg嚼服，维持量100mg qd - •
替格瑞洛180mg负荷，90mg bid
复盘要点
- 对冠心病患者非典型疼痛(下颌、牙周、上腹痛)保持高度警惕
- 所有胸痛患者需在10分钟内完成首份心电图
ACS
病例2：上腹痛误诊为胆囊炎
病例资料
男性，56岁，餐后持续性上腹痛3小时，既往胆囊炎史，B超检查中突发阿斯综合征死亡。
误诊原因
- 未行心电图及肌钙蛋白检测
- 过度依赖既往病史
正确诊断
尸检示右冠状动脉闭塞。
复盘要点
- 中老年患者上腹痛需常规排除下壁心肌梗死
- 动态监测肌钙蛋白(0/1小时算法：Δ值≥50%提示心梗)
二、主动脉夹层误诊 (4例)
主动脉夹层
病例3：胸痛伴ST段压低误诊为NSTEMI
病例资料
女性，73岁，突发胸骨下段锐痛伴背部放射，D-二聚体0.67mg/L，冠脉造影正常，CTA确诊Debakey IIIa型夹层。
误诊原因
- 心电图ST段压低误导为NSTEMI
- 未及时行主动脉CTA
正确治疗
- •
硝普钠0.3μg/kg/min起始，目标收缩压<120mmHg - •
艾司洛尔0.5mg/kg静推后50-200μg/kg/min维持
三、肺栓塞误诊 (3例)
肺栓塞
病例4：呼吸困难误诊为肺炎
病例资料
女性，44岁，胸闷伴D-二聚体6.97mg/L，CTPA示肺动脉充盈缺损，氧饱和度70%。
误诊原因
- 未结合Wells评分评估肺栓塞风险
- 未及时启动抗凝
溶栓指征
高危肺栓塞(收缩压<90mmHg)：
- •
阿替普酶100mg持续静滴2小时
四、非心源性胸痛误诊 (7例)
非心源性
病例5：食管裂孔疝误诊为心绞痛
病例资料
男性，62岁，餐后胸骨后烧灼感，胃镜证实裂孔疝，冠脉造影正常。
药物治疗
- •
奥美拉唑40mg静注后20mg bid口服 - •
莫沙必利5mg tid餐前服
系统性经验总结
诊断流程优化
首诊三要素
- 10分钟内完成心电图及四肢血压测量
- 高危患者床旁超声心动图排查心包填塞/主动脉夹层
- D-二聚体联合年龄校正临界值(年龄×10μg/L)
动态评估工具
- HEART评分
≥4分需收治监护 - ADD-RS评分
≥2分立即行主动脉影像
误诊防范要点
症状陷阱
- 牙痛/上腹痛/背痛需常规心电图筛查
- “撕裂样”疼痛需双侧血压对比及D-二聚体检测
影像学选择
- 胸痛三联CTA可同步鉴别ACS/AD/PE
- 超声心动图阴性不能排除近端夹层
药物治疗规范
| 疾病 | 核心用药方案 | 剂量及用法 |
|---|---|---|
| ACS | 阿司匹林+替格瑞洛 | 300mg嚼服→100mg qd；180mg→90mg bid |
| 主动脉夹层 | 艾司洛尔+乌拉地尔 | 0.5mg/kg静推→50-200μg/kg/min；100-400μg/min静滴 |
| 高危肺栓塞 | 利伐沙班 | 15mg bid×21天→20mg qd |
| 暴发性心肌炎 | 静注丙种球蛋白 | 2g/kg分2-5天输注 |
胸痛诊疗关键时间节点
0-10分钟
完成首份心电图及生命体征评估
10-30分钟
完成心肌标志物检测及初步风险评估(HEART/GRACE评分)
30-60分钟
高危患者完成影像学检查(CTA/超声心动图)
60分钟内
明确诊断并启动针对性治疗(溶栓/PCI/手术)
临床实践启示
诊断思维优化
- 1
建立”胸痛=致命性疾病”的警觉意识 - 2
系统应用风险评估工具指导检查选择 - 3
重视非典型症状的鉴别诊断
流程管理强化
- 1
建立标准化胸痛评估路径 - 2
多学科协作快速响应机制 - 3
定期回顾误诊病例进行系统改进
本分析基于最新临床指南及循证医学证据，结合20例典型误诊病例总结
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