胸痛误诊漏诊病例分析10例
基于最新中外指南及文献的系统性分析 | 急诊科专业诊疗方案
急诊科医师专业指南
核心诊疗原则
胸痛病因复杂，需结合病史、动态评估及多模态检查，遵循”早期诊断、危险分层、正确分流”原则，避免过度依赖单一检查，注重生物标志物与影像学的联合应用。
生物标志物应用
- hs-cTn: 0/1小时算法排除心梗(Δ值<50%)
- D-二聚体: 年龄校正临界值(年龄×10 μg/L)
抗血小板治疗
- 确诊ACS: 阿司匹林(负荷量300mg，维持量100mg qd)
- 替格瑞洛(180mg负荷，90mg bid)
性别差异管理
- 女性INOCA发病率高
- 避免经验性诊断延误冠脉功能评估
主动脉夹层误诊为急性冠脉综合征
病例来源: 网页64病例4、网页71
误诊原因
- •
未重视胸痛呈”撕裂样”特征及向背部放射的特点 - •
未及时行D-二聚体(>500 μg/L提示高危)及主动脉CTA检查
正确诊断
- •
尸检证实为升主动脉夹层瘤 - •
早期心电图仅表现为左束支传导阻滞
复盘要点
影像学优先
胸痛伴高血压者需立即行床旁超声心动图或CTA
血压控制
目标收缩压<120 mmHg，心率<60次/分
用药方案
乌拉地尔
初始剂量100-400 μg/min静滴，根据血压调整
艾司洛尔
0.5 mg/kg静注，后50-200 μg/kg/min维持
急性心包炎误诊为急性心肌梗死
病例来源: 网页65
误诊原因
- •
未识别心电图广泛导联ST段弓背向下抬高 - •
心肌酶升高幅度与症状不符(肌钙蛋白5.08 ng/mL)
正确诊断
- •
超声心动图提示心包少量积液 - •
结合发热史确诊
复盘要点
鉴别关键
心包炎胸痛坐位前倾可缓解，硝酸甘油无效
治疗
布洛芬
600 mg口服，q8h
秋水仙碱
0.5 mg bid，疗程3个月
禁忌
避免抗凝治疗以防心包填塞
食管裂孔疝误诊为心绞痛
病例来源: 网页64病例2
抑酸治疗
奥美拉唑(40 mg静注，后20 mg bid口服)
手术指征: 修补术适用于反复出血或嵌顿
冠状动脉微血管疾病误诊
病例来源: 网页4病例1
药物治疗
伊伐布雷定
5 mg bid
雷诺拉嗪
500 mg bid
疑似INOCA需行冠脉功能学检测
肺栓塞误诊为急性冠脉综合征
病例来源: 网页71
溶栓指征
高危PE(收缩压<90 mmHg)使用阿替普酶(100 mg静滴，2小时内)
抗凝方案
利伐沙班(15 mg bid×21天，后20 mg qd维持)
胃扭转误诊为心绞痛
病例来源: 网页64病例3
胸痛与体位改变相关(平卧加重)
急诊复位
内镜下减压失败需外科干预
早期复极综合征误诊为心肌缺血
病例来源: 网页64病例1
心电图J点抬高误判为ST段抬高型心梗
治疗
对症镇痛(对乙酰氨基酚500 mg prn)，避免过度干预
张力性气胸误诊为急性心衰
病例来源: 网页71
未查体发现患侧呼吸音消失及叩诊鼓音
急救措施
立即胸腔穿刺减压(14G针头第2肋间锁骨中线穿刺)
急性心肌炎误诊为急性冠脉综合征
病例来源: 网页15
青年患者未排查病毒感染史，CMR显示心肌水肿
免疫调节
静注丙种球蛋白(2 g/kg，分2-5天)
神经源性胸痛误诊为心绞痛
病例来源: 网页7、网页9
未进行心理评估及平板运动试验排除器质性疾病
处理
选择性5-羟色胺再摄取抑制剂(如舍曲林50 mg qd)联合认知行为治疗
临床诊疗总结
胸痛病因复杂，需结合病史、动态评估及多模态检查，遵循”早期诊断、危险分层、正确分流”原则，避免过度依赖单一检查，注重生物标志物与影像学的联合应用。
实验室检查要点
- hs-cTn: 0/1小时算法排除心梗(Δ值<50%)
- D-二聚体: 年龄校正临界值(年龄×10 μg/L)
心血管评估
- 女性患者需特别关注INOCA可能
- 疑似ACS需立即行心电图及心肌酶检查
影像学选择
- 胸痛伴高血压: 优先考虑主动脉CTA
- 疑似PE: CTPA为金标准
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