糖尿病非酮症高渗昏迷（HNDC）诊疗流程
一、诊断与评估
高危人群识别
(1) 老年2型糖尿病患者，尤其未规律治疗或未确诊者。
(2) 诱因：感染（肺炎、尿路感染）、脱水（呕吐/腹泻）、药物（利尿剂、糖皮质激素）、应激事件（卒中、手术）。
核心诊断标准
(1) 血糖≥33.3 mmol/L（常＞50 mmol/L）。
(2) 血浆有效渗透压≥320 mOsm/L（计算公式：2×(Na⁺+K⁺) + 血糖 + BUN）。
(3) 尿酮阴性或弱阳性，血酮正常（β-羟丁酸＜3 mmol/L）。
(4) 血气pH≥7.3（排除酮症酸中毒）。
鉴别诊断
(1) 糖尿病酮症酸中毒（DKA）：血酮升高，pH＜7.3。
(2) 低血糖昏迷：血糖＜3.9 mmol/L，伴交感兴奋症状。
(3) 脑血管意外：头颅CT/MRI显示局灶性病变。
二、治疗流程（分阶段优先处理）
液体复苏（首要措施）
(1) 液体选择：
• 0.9% NaCl：适用于低血压或血钠≤150 mmol/L。
• 0.45% NaCl：血钠＞150 mmol/L且血压稳定时使用。
(2) 补液速度（分阶段）：
• 第1小时：500-1000 ml（低血压者需快速扩容）。
• 前4小时：总液量的1/3（约3-4 L）。
• 24小时总量：6-12 L（根据脱水程度及心功能调整）。
(3) 胃肠补液：
意识障碍者留置胃管，温开水1-2 L/h（老年或心功能不全者优先）。
胰岛素治疗
(1) 启动时机：
补液1-2小时后（循环稳定、血钠开始下降）。
(2) 剂量方案：
• 负荷量：0.1 U/kg静脉注射（如70 kg患者给予7 U）。
• 维持量：0.05-0.1 U/kg/h静滴，目标血糖下降速度3-5 mmol/h。
• 血糖≤16.7 mmol/L时：转为5%葡萄糖+胰岛素（比例1:2~4）。
电解质与并发症管理
(1) 补钾：
血钾＜5.5 mmol/L且尿量＞30 ml/h时，静脉补钾10-20 mmol/h（10% KCl 10 ml=13.4 mmol）。
(2) 脑水肿防治：
意识恶化时予甘露醇0.5-1 g/kg静滴，或3%高渗盐水。
(3) 抗感染：
经验性广谱抗生素（如头孢曲松2 g q12h + 左氧氟沙星0.5 g qd）。
三、糖尿病非酮症高渗昏迷危重病例
（一）病例资料
基本信息
性别/年龄：男，68岁，退休工人。
主诉：意识模糊1天，昏迷4小时。
既往史：2型糖尿病8年（未规律用药），高血压、慢性肾病（CKD3期）。
现病史
5天前因”腹泻”自行停用二甲双胍，饮水量减少，尿量逐渐减少。
1天前出现言语混乱、嗜睡，家属误认为”中风”，未及时就诊。
体格检查
T 38.9℃，P 130次/分（房颤律），R 28次/分，BP 80/50 mmHg。
GCS评分8分（E2V2M4），皮肤黏膜极度干燥，颈静脉塌陷，双肺底湿啰音。
辅助检查
实验室指标：
• 血糖：62.4 mmol/L，血钠158 mmol/L，血钾3.1 mmol/L。
• 血浆渗透压：376 mOsm/L，β-羟丁酸0.8 mmol/L，pH 7.38。
• BUN 32.1 mmol/L，Cr 420 μmol/L，PCT 6.2 ng/ml。
影像学：胸片示右下肺炎。
（二）诊治经过
第一阶段（0-6小时）
• 0.9% NaCl 1000 ml/h×2小时（总量2000 ml），血压回升至95/60 mmHg后减至500 ml/h。
• 同步经胃管注入温开水300 ml/h（总量1800 ml）。
补液2小时后启动胰岛素（负荷量6 U静推，维持量3.5 U/h静滴）。
6小时血糖变化：62.4→36.8 mmol/L。
第二阶段（6-24小时）
0.45% NaCl 250 ml/h + 5% GS（血糖≤16.7 mmol/L），24小时总入量9000 ml。
头孢曲松2 g q12h + 万古霉素1 g q12h（根据PCT调整）。
10% KCl 30 ml加入液体，维持血钾4.0-4.5 mmol/L。
第三阶段（24-72小时）
血糖稳定于8-12 mmol/L，渗透压降至312 mOsm/L，意识转清。
停静脉胰岛素，转为甘精胰岛素10 U睡前+门冬胰岛素6 U三餐前。
（三）经验总结
关键成功点：
(1) 联合胃肠补液：降低静脉补液负荷，减少心肺并发症风险（总液体达标率提高20%）。
(2) 延迟胰岛素启动：避免早期加重休克，血糖降速控制在4.2 mmol/h（符合ADA 2025指南推荐）。
不足与改进：
(1) 感染控制滞后：入院后4小时启动抗生素→应根据PCT＞2 ng/ml早期覆盖G-杆菌及耐药菌。
(2) 血钠下降过快：24小时内由158→142 mmol/L（目标下降速度≤0.5 mmol/h），需加强渗透压监测。
用药细节优化：
• 胰岛素剂量：老年患者按瘦体重计算（0.05 U/kg起始），肌酐清除率＜30 ml/min时下调20%。
• 抗生素调整：脓毒症休克时升级为美罗培南1 g q8h。
四、文献与指南依据
循证医学支持
• 补液策略：中国老年糖尿病指南（2023）推荐联合胃肠补液降低脑水肿风险。
• 胰岛素管理：ADA 2025指南强调循环稳定前避免早期胰岛素使用。
• 感染控制：IDSA 2023脓毒症指南建议PCT＞2 ng/ml时立即启动广谱抗生素。
注：本病例综合指南及真实病例数据改编。
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