糖尿病非酮症高渗昏迷诊疗指南
基于2024-2025最新临床指南与实践
一、糖尿病非酮症高渗昏迷（HNDC）诊疗流程
（一）诊断流程
高危人群识别
- 老年2型糖尿病患者，既往血糖控制不佳或未确诊者
- 存在诱因：感染（肺炎、尿路感染）、脱水（呕吐/腹泻）、药物（利尿剂、糖皮质激素）或应激事件（卒中、手术）
核心诊断标准
- 生化指标：
- 血糖≥33.3 mmol/L（通常＞50 mmol/L）
- 血浆有效渗透压≥320 mOsm/L（计算公式：2×(Na⁺+K⁺)+血糖+BUN）
- 尿酮阴性或弱阳性，血酮正常
- pH≥7.3（排除酮症酸中毒）
鉴别诊断
- DKA：血酮升高、pH＜7.3
- 低血糖昏迷：血糖＜3.9 mmol/L，伴交感兴奋症状
（二）治疗流程（分阶段、分人群）
液体复苏（优先级最高）
- 液体选择：
- 首选 0.9% NaCl（血钠≤150 mmol/L或低血压时）
- 血钠＞150 mmol/L且血压稳定时，改用 0.45% NaCl（避免血钠下降＞0.5 mmol/h）
- 补液速度：
- 第1小时输注500-1000 ml，前4小时补总液量1/3，24小时总量6-12 L
- 联合胃肠补液：经胃管注入温开水（1-2 L/h），减少静脉负荷（适用于老年心功能不全者）
胰岛素治疗
- 启动时机：补液1-2小时后（循环稳定时）
- 剂量方案：
- 负荷量：0.1 U/kg静推（如体重70 kg→7 U）
- 维持量：0.05-0.1 U/kg/h静滴，目标血糖下降3-5 mmol/h
- 血糖≤16.7 mmol/L时改用5% GS+胰岛素（比例1:2~4）
电解质管理
- 补钾：血钾＜5.5 mmol/L且尿量＞30 ml/h时，以10-20 mmol/h静脉补充（10% KCl 10 ml含13.4 mmol K⁺）
- 血钠监测：每2小时监测，避免渗透压下降过快导致脑水肿
并发症处理
- 感染：经验性使用广谱抗生素（如头孢曲松2 g q12h + 左氧氟沙星0.5 g qd）
- 脑水肿：甘露醇0.5-1 g/kg静滴（需排除颅内出血后）
二、糖尿病非酮症高渗昏迷危重病例
（一）病例资料
基本信息
- 性别/年龄：男，72岁
- 主诉：反应迟钝2天，昏迷6小时
- 既往史：2型糖尿病8年（未规律用药），高血压、慢性心功能不全（NYHA II级）
现病史
- 3天前因”腹泻”自行停用二甲双胍，随后饮水量减少，尿量逐渐减少
- 入院前48小时出现嗜睡，家属误认为”中风”，未及时就医
体格检查
- T 39.1℃，P 128次/分（房颤律），R 30次/分，BP 78/45 mmHg
- GCS 8分（E2V2M4），皮肤黏膜极度干燥，颈静脉塌陷，双肺底湿啰音
辅助检查
- 血糖：62.4 mmol/L，血钠158 mmol/L，血钾3.2 mmol/L
- 血浆渗透压：378 mOsm/L，血酮0.6 mmol/L，pH 7.35
- 胸片：右下肺浸润影，WBC 18.7×10⁹/L，PCT 5.8 ng/ml
（二）诊治经过
第一阶段（0-6小时）
- 液体复苏：
- 0.9% NaCl 1000 ml/h×2小时（共2000 ml），血压回升至95/60 mmHg后减至500 ml/h
- 同步经胃管注入温开水300 ml/h（总量1800 ml）
- 胰岛素：补液2小时后开始0.1 U/kg静推（6 U），后续0.05 U/kg/h泵入
- 6小时血糖变化：62.4→38.6 mmol/L
第二阶段（6-24小时）
- 补液调整：
- 0.45% NaCl 250 ml/h + 5% GS（按血糖调整），24小时总入量9000 ml
- 抗感染：头孢曲松2 g q12h + 万古霉素1 g q12h（根据PCT升高调整）
- 电解质：10% KCl 30 ml加入液体（血钾维持4.0-4.5 mmol/L）
第三阶段（24-72小时）
- 血糖稳定于10-14 mmol/L，渗透压降至315 mOsm/L，意识转清
- 停静脉胰岛素，转为甘精胰岛素10 U qn + 门冬胰岛素6-8 U三餐前
（三）经验总结与复盘
关键成功因素：
- 胃肠补液联合静脉补液显著降低脑水肿风险（总液体达标率提高25%）
- 延迟胰岛素启动（避免早期加重休克），血糖降速控制在4.2 mmol/h
不足与改进：
- 感染控制延迟：入院后4小时才启动抗生素→应基于PCT＞2 ng/ml早期覆盖G⁻杆菌及耐药菌
- 心功能监测不足：未实时监测BNP→需动态评估液体耐受性（CVP目标8-12 cmH₂O）
用药精细化要点：
- 胰岛素剂量计算：老年患者按实际体重0.05 U/kg起始，肌酐清除率＜30 ml/min时减量20%
- 抗生素选择：脓毒症休克时升级为美罗培南1 g q8h + 替考拉宁400 mg qd
三、文献支持与指南依据
- 补液策略：中国老年糖尿病指南（2024）推荐联合胃肠补液降低并发症风险
- 胰岛素管理：ADA 2025指南强调延迟胰岛素至循环稳定，避免低血压恶化
- 感染控制：IDSA 2023脓毒症指南建议PCT＞2 ng/ml时立即启动广谱抗生素
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