糖尿病非酮症高渗昏迷（HNDC）诊疗流程
基于2023-2025年最新指南与临床实践的综合诊疗方案
一、诊断流程
初步评估
高危人群识别
- 老年糖尿病患者（尤其2型）
- 伴感染/脱水/用药史（利尿剂、激素等）者
症状筛查
- 意识障碍（嗜睡→昏迷）
- 多尿→少尿
- 严重脱水（皮肤干燥、低血压）
- 神经症状（抽搐、偏瘫）
实验室确诊
关键指标
- 血糖≥33.3 mmol/L（多数＞50 mmol/L）
- 血浆有效渗透压≥320 mOsm/L（计算公式：2×[Na⁺+K⁺]+血糖+BUN）
- 尿酮阴性或弱阳性，血酮正常
- pH≥7.3（排除酮症酸中毒）
辅助检查
- 电解质、肾功能、血气分析
- 感染标志物
- 影像学（头颅CT排除卒中）
鉴别诊断
- 糖尿病酮症酸中毒（DKA）：血酮升高、pH下降
- 脑血管意外：影像学异常，血糖及渗透压正常
- 其他昏迷原因（低血糖、尿毒症等）
二、治疗流程（分阶段、个性化）
紧急复苏
- 气道管理：昏迷患者立即插管，机械通气（如PaCO₂升高或呼吸衰竭）
- 建立静脉通路：中心静脉置管监测CVP，双通道补液
补液治疗（核心措施）
液体选择
- 等渗液（0.9% NaCl）：适用于低血压或血钠≤150 mmol/L
- 低渗液（0.45% NaCl）：血钠＞150 mmol/L且血压稳定时使用
补液速度
- 第1小时：500~1000 ml
- 前4小时：总补液量的1/3
- 前8小时：总液量1/2 + 当日尿量
- 24小时总量：6~12 L（根据脱水程度调整）
胰岛素治疗
时机
初始补液1~2小时后开始（避免早期使用加重休克）
方案
- 负荷量：0.1 U/kg静脉注射
- 持续静滴：0.05~0.1 U/kg/h，目标血糖下降速度3~5 mmol/h
- 血糖≤16.7 mmol/L时：改用5%葡萄糖+胰岛素（按1:2~1:4比例）
电解质管理
- 补钾：血钾＜5.5 mmol/L且尿量＞30 ml/h时，按10~20 mmol/h静脉补充
- 补钠：随补液自然纠正，避免血钠下降过快（＞0.5 mmol/h）
并发症防治
- 脑水肿：意识恶化时予甘露醇（0.5~1 g/kg）或高渗盐水
- 感染：早期经验性抗生素（如头孢三代+万古霉素）
- 血栓：预防性低分子肝素（如依诺肝素40 mg qd）
三、危重抢救病例
糖尿病非酮症高渗昏迷危重抢救病例
基本信息
- 性别/年龄：男，68岁
- 主诉：多饮、多尿1周，嗜睡2天
- 既往史：2型糖尿病10年（口服二甲双胍，未规律监测），高血压、慢性肾病CKD3期
现病史
- 1周前因”感冒”自行停药，饮水量增加（每日＞5 L），尿量增多
- 2天前出现反应迟钝、嗜睡，家属发现呼之不应，急诊就诊
体格检查
- T 38.5℃，P 130次/分，R 26次/分，BP 85/50 mmHg
- 昏迷（GCS 6分），皮肤干燥弹性差，眼球凹陷，双肺底湿啰音
- 病理征阴性，四肢厥冷
辅助检查
- 血糖：58.6 mmol/L，血钠156 mmol/L，血钾3.8 mmol/L
- 血浆渗透压：368 mOsm/L，BUN 28.9 mmol/L，Cr 352 μmol/L
- 血气分析：pH 7.32，HCO₃⁻ 18 mmol/L，Lac 1.2 mmol/L
- 尿酮：阴性，胸片示右下肺炎
诊治经过
第一阶段（0~6小时）
复苏与补液
- 0.9% NaCl 1000 ml/h×2小时→血压升至100/60 mmHg后调整为500 ml/h
- 第6小时总入量4000 ml，尿量800 ml，CVP 8 cmH₂O
胰岛素治疗
- 补液2小时后开始胰岛素0.1 U/kg静推（6 U），继以0.05 U/kg/h静滴
- 血糖下降至35 mmol/L（6小时）
第二阶段（6~24小时）
调整补液
- 改用0.45% NaCl 250 ml/h，联合5%葡萄糖（按血糖调整）
- 24小时总入量8500 ml，尿量2500 ml
电解质管理
- 补钾：10% KCl 30 ml加入液体，血钾维持4.0~4.5 mmol/L
抗感染
- 头孢曲松2 g q12h + 左氧氟沙星0.5 g qd
第三阶段（24~72小时）
- 血糖稳定于8~12 mmol/L，改用胰岛素泵（基础率0.5 U/h+餐前追加）
- 渗透压降至310 mOsm/L，意识转清，转入内分泌科继续治疗
经验总结与复盘
关键成功点
- 早期快速补液纠正休克，优先等渗液避免渗透压骤降
- 延迟胰岛素使用至循环稳定，避免加重低血压
不足与改进
- 初始未及时筛查感染灶，延误抗生素使用6小时→应早期联合广谱抗生素
- 血钠下降速度偏快（24小时内由156→142 mmol/L）→需监测神经症状防脑水肿
用药细节
- 胰岛素：全程静脉泵入，避免皮下吸收不稳定
- 补钾：每小时≤20 mmol，持续心电监护防高钾
四、指南依据
- 补液策略：中国高血糖危象指南（2023）强调”先盐后糖、先快后慢”原则
- 胰岛素用法：美国ADA指南推荐小剂量持续静滴
- 并发症管理：老年患者需个体化调整补液速度，防心衰及脑水肿
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