急性呼吸窘迫综合征(ARDS)
基于2025年最新中外指南整合的诊疗规范与危重病例分析
急诊科医师专业指南
ARDS诊疗指南
诊断标准
全球新定义（2023年）
- 急性起病（≤7天）
- 低氧血症：
- 插管患者：PaO₂/FiO₂≤300 mmHg（需PEEP≥5 cmH₂O）
- 非插管患者（HFNO≥30 L/min或NIV/CPAP≥5 cmH₂O）：SpO₂/FiO₂≤315且SpO₂≤97%
- 双肺浸润影（胸部X线/CT/超声”B线”征）
- 排除心源性肺水肿
严重程度分级
轻度
235＜SpO₂/FiO₂≤315
(或200＜PaO₂/FiO₂≤300)
中度
148＜SpO₂/FiO₂≤235
(或100＜PaO₂/FiO₂≤200)
重度
SpO₂/FiO₂≤148
(或PaO₂/FiO₂≤100)
治疗原则
肺保护性机械通气
潮气量
6-8 mL/kg（理想体重）
平台压
≤30 cmH₂O
PEEP滴定
ARDSnet表格策略
允许性高碳酸血症
pH≥7.25
药物治疗
糖皮质激素
- 适用人群：中重度ARDS（诊断后24小时内）
- 剂量：甲泼尼龙1-2 mg/kg/d（等效泼尼松）
- 疗程：≤7天，逐步减量
中性粒细胞弹性蛋白酶抑制剂（西维来司他钠）
- 适用人群：轻中度ARDS（尤其炎症风暴明显者）
- 剂量：4.8 mg/(kg·d)静脉输注
- 疗程：≤14天
抗凝治疗（低分子肝素）
- 适用人群：低出血风险（HAS-BLED≤2）
- 剂量：依诺肝素40-60 mg/d或达肝素2500-5000 IU/d
- 禁忌：肌酐清除率＜30 mL/min
非药物干预
俯卧位通气
中重度ARDS每日≥12小时
限制性液体管理
目标CVP≤8 mmHg或EVLW≤10 mL/kg
ECMO/ECCO₂R
符合条件者（PaO₂/FiO₂＜80 mmHg或pH＜7.25）
ARDS危重抢救病例
甲流相关重度ARDS合并MODS
病例资料
主诉
间断咳嗽、气促8天，腹痛5天，加重1天
既往史
- 胸廓畸形（外伤史）
- 吸烟30年（20支/日）
现病史
- 8天前咳嗽、咳痰，肌肉酸痛，当地诊所治疗无效
- 5天前腹痛（右侧为主），县医院查腹部CT示不全性肠梗阻
- 1天前突发气急、痰中带血，氧饱和度81%（FiO₂ 100%）
查体
- T 38.2℃，P 156次/分，R 45次/分，BP 190/106 mmHg
- 全身花斑，双肺满布湿啰音，SpO₂ 81%（高流量吸氧）
辅助检查
- 血气：pH 7.28，PaO₂ 52 mmHg，PaCO₂ 44 mmHg，乳酸2.5 mmol/L
- 影像学：双肺弥漫性渗出（CT）、胸腔积液
- 病原学：甲流核酸（+），肺泡灌洗液流感嗜血杆菌（+）
- 炎症指标：IL-6＞5000 pg/mL，PCT＞100 ng/mL
诊断
重度ARDS
PaO₂/FiO₂=52
脓毒性休克
多器官功能障碍
肝、肾、心、凝血
甲型流感病毒肺炎
诊治经过
呼吸支持
- 无创通气2小时无效→气管插管（有创通气）
- 通气参数：PCV模式，FiO₂ 100%，PEEP 14 cmH₂O，驱动压≤15 cmH₂O
- 俯卧位通气：每日16小时，连续5天
抗感染与抗病毒
- 奥司他韦75 mg q12h口服（鼻饲）
- 哌拉西林钠他唑巴坦4.5 g q8h静脉滴注
炎症调控
- 甲泼尼龙40 mg q12h静脉推注（疗程5天）
- 西维来司他钠240 mg q12h静脉输注（体重50 kg）
- 静注人免疫球蛋白20 g/d×3天
器官支持
- CRRT：枸橼酸抗凝，超滤率200 mL/h
- 去甲肾上腺素0.3 μg/(kg·min)维持MAP≥65 mmHg
- 保肝：谷胱甘肽1.2 g/d静脉滴注
转归
治疗第7天IL-6降至800 pg/mL，但氧合无改善，家属放弃出院
经验总结与复盘
早期干预不足
- 甲流确诊延迟（未早期使用奥司他韦）
- 炎症风暴控制滞后（IL-6＞5000时未联用托珠单抗）
呼吸策略优化空间
- PEEP滴定不足（可尝试肺复张+RM）
- ECMO指征需更积极评估（PaO₂/FiO₂＜80持续6小时）
药物剂量调整
- 糖皮质激素剂量偏低（指南推荐1-2 mg/kg甲泼尼龙）
- 西维来司他钠疗程可延长至14天（需监测肝酶）
改进方案
甲流筛查
甲流流行季高危患者早期抗原筛查
三联策略
重度ARDS 24小时内启动”激素+抗凝+俯卧位”
ECMO评估
ECMO团队前置评估（缩短决策时间窗至4小时）
参考文献：以上方案参考EMA（2025）、中国指南（2023/2025）及最新Meta分析，需结合个体化调整。
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