重症哮喘诊疗指南与危重病例分析
基于2025年中外最新指南与临床实践
GINA 2025
中国指南2024
急诊科视角
中国指南2024
急诊科视角
内容导航
重症哮喘诊疗指南
危重抢救病例分析
一、重症哮喘诊疗指南
1
定义与诊断标准
GINA 2025定义
- 规律使用高剂量ICS-LABA（吸入糖皮质激素-长效β2受体激动剂）且依从性良好
- 排除其他共病（如慢性鼻窦炎、肥胖、焦虑抑郁等）及环境暴露因素后仍无法控制
- 或高剂量ICS-LABA减量时出现急性发作
中国指南（2024版）差异
- 定义需满足连续3个月规范使用中‑高剂量ICS‑LABA仍无法控制，或降级治疗时加重
- 基于国内患者ICS实际使用剂量较低的研究证据，放宽至高剂量并非必需
2
诊断流程
四步法评估
- 确认诊断：通过病史、肺功能（FEV1/FVC <0.75，支气管舒张试验阳性）、排除其他呼吸疾病
- 识别诱因：吸入技术错误、依从性差、合并症、环境暴露、心理因素
- 优化管理：教育、非药物干预、药物升级
- 随访评估：3-6个月后若未控制，确诊为重度哮喘
炎症表型分型
- 2型炎症标记物：外周血EOS≥150/μL、FeNO≥20ppb、痰EOS≥2%
- 非2型炎症：需排除药物干扰（如OCS使用）、感染等
3
治疗策略
非生物制剂方案
- 升级ICS剂量：布地奈德高剂量（800-1600μg/d）联合LABA
- 附加治疗：LAMA（噻托溴铵 5μg 每日一次）、奥马珠单抗（抗IgE）
生物制剂选择
- 抗IL-5/IL-5Rα：美泊利单抗100mg 皮下注射，每4周一次
- 抗IL-4Rα：度普利尤单抗600mg负荷后300mg每2周一次
急性发作管理
- SABA：沙丁胺醇雾化（5mg 每20分钟一次，共3剂）
- 全身糖皮质激素：甲泼尼龙40-80mg IV每6小时
- 镁剂：硫酸镁2g IV（30分钟输注）
机械通气指征
PaCO2>45mmHg、呼吸肌疲劳、意识障碍
二、重症哮喘危重抢救病例分析
1
病例资料
患者基本信息
- 性别/年龄：女性，52岁
- 主诉：突发呼吸困难、喘息2小时，加重伴意识模糊30分钟
- 既往史：
- 哮喘病史15年，长期使用布地奈德/福莫特罗（160/4.5μg bid），依从性差
- 合并过敏性鼻炎、肥胖（BMI 32kg/m²）
- 近1年急性发作3次，1次需住院
现病史与查体
- 体征：SpO2 82%（未吸氧），呼吸频率35次/分，三凹征阳性，双肺弥漫性哮鸣音
- 动脉血气：pH 7.21，PaO2 55mmHg，PaCO2 52mmHg，HCO3- 18mmol/L
- 辅助检查：胸片示双肺过度充气，无渗出；血EOS 450/μL
2
诊治经过
急性抢救流程
初始处理
- 高流量吸氧（FiO2 60%），维持SpO2>90%
- 沙丁胺醇+异丙托溴铵联合雾化（5mg+0.5mg，每20分钟一次×3剂）
- 甲泼尼龙80mg IV即刻，后40mg q6h
- 硫酸镁2g IV输注（30分钟）
病情恶化与插管
30分钟后PaCO2升至60mmHg，意识模糊，紧急气管插管（潮气量6mL/kg，PEEP 5cmH2O）
机械通气参数
- 模式：压力控制通气（PCV），PEEP 8cmH2O，FiO2 50%
- 目标：维持PaCO2 35-45mmHg，平台压<30cmH2O
加用生物制剂
美泊利单抗100mg 皮下注射（血EOS≥150/μL符合指征）
3
经验总结与复盘
关键决策点
- 早期识别高危因素：依从性差、肥胖、嗜酸粒细胞升高提示未来高风险
- 机械通气时机：PaCO2进行性升高伴意识障碍是插管绝对指征
- 生物制剂启用：急性稳定后尽早启动抗IL-5治疗，可减少未来发作71%
用药细节优化
- 糖皮质激素剂量：甲泼尼龙首剂80mg符合GINA推荐，但需监测血糖及电解质
- 雾化给药：联合SABA与抗胆碱能药物较单药更有效（证据等级A）
参考文献
- GINA 2025指南重症哮喘管理路径
- 中国《支气管哮喘防治指南（2024年版）》
- 《重度哮喘诊断与处理中国专家共识（2024）》
评论0