肺栓塞诊疗指南与危重病例分析
基于2025年最新指南与临床实践
肺栓塞诊疗指南
1. 诊断与危险分层
高危患者
收缩压<90 mmHg或下降≥40 mmHg持续15分钟
需立即干预
中危患者
右心功能不全且血流动力学稳定
低危患者
无休克、低血压或右心功能障碍证据
辅助检查
D-二聚体
结合Wells评分或Geneva评分判断，年龄>50岁使用年龄调整阈值（年龄×10 ng/mL）
影像学检查
- • 肺动脉CTA为首选确诊手段，敏感性>95%
- • 超声心动图评估右心室功能（RV/LV直径比>1.0为异常）
诊断流程
高危患者直接CTA检查，血流动力学不稳定者优先床旁超声排查
2. 治疗策略
抗凝治疗
初始抗凝方案
- A
依诺肝素：1 mg/kg皮下注射，q12h（CrCl≥30 mL/min） - B
磺达肝癸钠：体重<50 kg用5 mg，50-100 kg用7.5 mg，>100 kg用10 mg，qd
过渡至口服抗凝
- A
利伐沙班：15 mg bid×21天→20 mg qd（CrCl≥30 mL/min） - B
阿哌沙班：10 mg bid×7天→5 mg bid
溶栓治疗
适应症
高危患者或中危伴血流动力学恶化
禁忌症
活动性出血、近期颅内手术、主动脉夹层
溶栓方案
阿替普酶（rt-PA）
0.6 mg/kg（最大50 mg）单次静脉推注
证据等级I/A
尿激酶
4400 IU/kg负荷量+2200 IU/kg/h×12 h
介入与手术治疗
导管取栓
溶栓禁忌或失败时首选
外科取栓
适用于大面积栓塞且无法行介入治疗者
长期管理
抗凝疗程：无诱因VTE至少3个月，肿瘤相关延长至6-12个月
肺栓塞危重抢救病例
病例摘要
主诉
67岁女性，突发晕厥、呼吸困难2小时
既往史
左下肢骨折术后2周，长期卧床；高血压病史10年（未规律服药）
现病史
入院前2小时突发晕厥，伴胸痛、咯血，鼻导管吸氧下SpO₂ 70%，血压60/40 mmHg
辅助检查
实验室检查
- • D-二聚体 12,000 ng/mL
- • TnI 1.5 ng/mL（升高）
- • 乳酸5.6 mmol/L
影像学检查
CTA示双侧肺动脉主干栓塞，右心室扩张（RV/LV直径比1.5）
危险分层
高危肺栓塞（休克、低血压）
诊治经过
初始抢救（0-1小时）
抗凝治疗
依诺肝素80 mg静脉推注→1 mg/kg q12h皮下注射
溶栓治疗
阿替普酶50 mg静脉推注（体重83 kg）
循环支持
去甲肾上腺素0.2 μg/kg/min维持血压
介入治疗（1-3小时）
导管抽栓
抽出右肺动脉主干血栓，术后SpO₂升至90%
溶栓后出血
纤维蛋白原1.2 g/L→输注冷沉淀10 U
稳定期管理（24小时后）
抗凝过渡
溶栓24小时后重启依诺肝素，第3日转为利伐沙班15 mg bid
康复指导
下肢活动训练，避免久坐
经验总结
1
溶栓时机
高危患者需在1小时内启动溶栓，延迟超过48小时疗效显著下降
2
多学科协作
联合介入科、ICU快速评估导管取栓指征
3
出血管理
溶栓期间每4小时监测纤维蛋白原（目标>1.5 g/L），必要时输注冷沉淀
4
个体化抗凝
肿瘤或肾功能不全者优先选择低分子肝素，避免直接口服抗凝剂（DOACs）
关键引用说明
- 1
诊断流程：综合2025年中国指南及ESC/ERS国际共识 - 2
溶栓方案：参考美国多中心研究支持减量溶栓策略以减少出血风险 - 3
介入治疗：结合病例实践及导管取栓的最新证据
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