慢性阻塞性肺疾病急性加重诊疗指南与病例分析
基于2025年GOLD指南与临床实践的综合诊疗方案
最后更新：2025年5月
慢性阻塞性肺疾病急性加重(AECOPD)诊疗指南
诊断与评估
定义
呼吸困难、咳嗽/咳痰加重，症状恶化在14天内，需排除其他疾病（如心衰、肺栓塞）。
严重程度分级
呼吸频率20-30次/分
无辅助呼吸肌参与
PaCO₂正常
呼吸频率＞30次/分
辅助呼吸肌参与
PaCO₂＞50 mmHg
呼吸衰竭伴意识障碍
pH≤7.25
需机械通气
治疗流程
(1) 初始处理
目标SpO₂ 88-92%，避免高浓度氧导致CO₂潴留。
- 雾化沙丁胺醇5mg + 异丙托溴铵0.5mg，q4-6h
- 联合长效β₂受体激动剂(LABA)+长效抗胆碱能药(LAMA)维持治疗
甲泼尼龙40mg IV qd ×5天，或泼尼松30-40mg口服 ×7天（根据2025 GOLD推荐）
(2) 抗感染治疗
脓痰+呼吸困难加重，或需机械通气
- 阿莫西林克拉维酸钾1.2g IV q8h
- 或 莫西沙星400mg IV qd
- 头孢他啶2g IV q8h
- + 左氧氟沙星500mg IV qd
(3) 机械通气
- 指征：pH＜7.35且呼吸频率＞25次/分
- 模式：S/T
- IPAP 8-12 cmH₂O
- EPAP 4-6 cmH₂O
- 意识障碍
- 严重酸中毒(pH＜7.25)
- 血流动力学不稳定
- 参数设置：低潮气量(6-8 mL/kg)，PEEP 5-8 cmH₂O
合并症管理
- 监测BNP及心肌酶
- 控制液体平衡
- 避免β受体阻滞剂过量
D-二聚体＞500 μg/L时行CTPA
AECOPD危重抢救病例分析
病例资料
主诉
男性，68岁，因”反复咳嗽、咳痰20年，加重伴意识模糊1天”急诊就诊
既往史
- COPD GOLD 4级(FEV₁/FVC 0.45，FEV₁% 28%)
- 高血压、2型糖尿病
- 长期吸烟史(40包年)
现病史
3天前受凉后出现黄脓痰、呼吸困难进行性加重，家庭氧疗无效，1天前出现嗜睡
查体与辅助检查
体征
实验室检查
- WBC
18.5×10⁹/L - NEUT%
90% - PCT
2.5 ng/mL
诊断
-
1
AECOPD合并Ⅱ型呼吸衰竭(pH 7.18，PaCO₂ 92 mmHg)
-
2
感染性休克
-
3
社区获得性肺炎(CURB-65评分3分)
抢救经过
1. 初始复苏
立即气管插管，有创机械通气(VCV模式，VT 400 mL，RR 12次/分，FiO₂ 100%，PEEP 8 cmH₂O)
快速补液(生理盐水500 mL/h×2)，去甲肾上腺素0.1 μg/kg/min维持MAP≥65 mmHg
2. 药物治疗
头孢他啶2g IV q8h + 莫西沙星400mg IV qd(覆盖铜绿假单胞菌及非典型病原体)
甲泼尼龙40mg IV qd ×5天
雾化沙丁胺醇5mg + 异丙托溴铵0.5mg q6h
3. 呼吸支持调整
逐步降低FiO₂至40%，PEEP降至5 cmH₂O，允许PaCO₂ 60-70 mmHg(pH＞7.25)
第3天过渡至PSV模式(PS 10 cmH₂O)，同步行床旁支气管镜吸痰
4. 并发症处理
胰岛素泵入(目标血糖8-10 mmol/L)
奥美拉唑40mg IV q12h
经验总结
1. 早期识别与干预
对GOLD 4级患者，居家监测PEF＜150 L/min提示急性加重风险，需提前干预
意识障碍+严重酸中毒(pH＜7.25)是紧急插管的绝对指征
2. 抗感染策略优化
联合β-内酰胺类+氟喹诺酮类可覆盖90%以上院内感染病原体
降阶梯治疗时机：PCT＜0.5 ng/mL且临床改善后停用莫西沙星
3. 机械通气要点
初始高PEEP(8-10 cmH₂O)可减少DPH(动态肺过度充气)
撤机后序贯NPPV可降低再插管率(推荐使用AVAPS模式)
4. 多学科协作
联合呼吸治疗师制定个体化肺康复计划(如膈肌电刺激)
出院前启动LAMA/LABA/ICS三联疗法(如布地格福吸入剂)
复盘与改进
-
1首次评估不足
未及时行床旁超声评估心功能，需补查NT-proBNP排除心源性休克
-
2抗生素选择争议
铜绿假单胞菌风险患者是否需加用氨基糖苷类？根据2025 GOLD，仅在高耐药率地区推荐
-
3撤机过早
第3天PSV试验失败(RSBI＞105)，应延长镇静并优化营养支持
参考文献与指南依据
2025年GOLD慢性阻塞性肺疾病全球倡议
中华医学会呼吸病学分会慢性阻塞性肺疾病诊治指南(2025年修订版)
中华医学会重症医学分会AECOPD机械通气专家共识(2025)
Lancet Respiratory Medicine: AECOPD抗感染策略(2024)
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