急性冠脉综合征合并肾功能不全诊疗指南

基于2025年最新ACC/AHA指南及KDIGO共识

急诊科医师参考指南

患者基本情况

主要诊断

急性冠脉综合征 (ACS)

合并症

慢性肾功能不全 (CKD 4-5期)

肌酐水平

341 μmol/L

当前状态

生命体征稳定，无胸闷胸痛

收治科室决策

优先收治心内科

ACS患者管理核心是尽早评估冠脉病变及血运重建
根据2025 ACC/AHA指南，ACS患者应接受心内科专科治疗
需联合肾内科会诊，制定个体化治疗方案

多学科协作要点

心内科主导ACS管理及血运重建决策
肾内科协助肾功能评估及透析决策
急诊科确保平稳过渡至专科治疗

血液透析与冠脉造影决策

造影前血液透析评估

关键结论

不推荐常规预防性HD，除非存在透析依赖或严重高钾血症、容量超负荷等紧急情况。

不适用情况

1

无尿毒症症状（如高钾血症、肺水肿）
2

预防性HD不能有效降低对比剂肾病(CIN)风险

替代方案

1

严格静脉水化（等渗晶体液）
2

使用低剂量(<100mL)、低渗/等渗对比剂

造影后血液透析评估

选择性HD指征

仅在出现急性肾损伤(AKI)或对比剂负荷过大(>4mL/kg)时考虑，需权衡HD并发症风险。

造影后0-24小时

密切监测尿量及肾功能变化
继续静脉水化治疗

造影后24-48小时

复查肌酐、电解质
评估AKI发生风险

HD决策点

肌酐较基线升高>25%或尿量<0.5mL/kg/h
出现严重电解质紊乱或容量超负荷

综合管理要点

风险评估

GRACE/TIMI评分评估缺血及出血风险
根据eGFR调整抗栓药物剂量
缩短DAPT疗程或选择氯吡格雷

血运重建

中高危NSTE-ACS推荐早期冠脉造影(<24h)
优先桡动脉入路减少出血风险
多支病变考虑分期PCI

长期管理

强化降脂(LDL-C<55mg/dL)
控制血压/血糖
4-8周复查肾功能

诊疗决策总结

收治科室

心内科

联合肾内科会诊

造影策略

无需造影前HD

严格水化+限制对比剂剂量

后续监测

肾功能动态监测

4-8周随访评估

关键提醒

以上策略基于2025年ACS指南及透析患者管理共识，具体需结合患者个体化情况调整。