成人脓毒性休克最新指南与病例分析
基于2021年SSC指南及2025年ESICM更新要点
成人脓毒性休克最新指南核心内容
诊断标准
脓毒症
感染 + SOFA评分较基线↑≥2分
脓毒性休克
-
满足脓毒症诊断
-
充分液体复苏后仍需血管活性药维持MAP≥65 mmHg
-
血乳酸>2 mmol/L
早期复苏关键措施
液体复苏
首3小时
30 mL/kg
50kg患者需1500mL
液体选择
平衡晶体液
乳酸林格液/醋酸林格液优于生理盐水
个体化调整：心力衰竭或容量超负荷者减量，参考动态指标（如SVV、PPV、被动抬腿试验）
灌注目标
MAP目标
≥65 mmHg
尿量目标
>0.5 mL/(kg·h)
CRT目标
≤3秒
乳酸监测：初始每2小时1次，目标8小时内降至<2 mmol="">
抗感染治疗
抗生素启动时限
脓毒性休克：1小时内
无休克脓毒症：3小时内（感染中高风险者）
降阶梯原则
病原学明确后缩窄抗菌谱
药物选择方案
| 风险因素 | 推荐方案 |
|---|---|
| MRSA高风险（近期住院/侵入性操作） | 万古霉素15 mg/kg IV（50kg：750mg） |
| 多重耐药菌高风险 | 联合抗革兰阴性菌（如头孢他啶+环丙沙星） |
| 真菌高风险（中性粒细胞减少） | 经验性抗真菌（氟康唑） |
血管活性药物
一线药物：去甲肾上腺素
起始剂量：0.05–0.1 μg/kg/min（50kg：2.5–5 μg/min）
配置：4mg去甲肾上腺素+46mL NS（80 μg/mL），微泵输注
二线选择（MAP仍<65 mmhg="">
加用血管加压素0.03 U/min
或替换为肾上腺素0.05–0.2 μg/kg/min
加用血管加压素0.03 U/min
或替换为肾上腺素0.05–0.2 μg/kg/min
脓毒性休克病例分析（50kg成人）
病例资料
既往史
-
糖尿病10年（胰岛素控制）
-
高血压5年
主诉
发热、寒战伴意识模糊6小时
现病史
3天前出现尿频、尿痛，未就诊；6小时前突发高热（Tmax 40.1℃），伴烦躁、反应迟钝，无呕吐抽搐。
查体
-
T 39.5℃，HR 142次/分，RR 28次/分，BP 78/45 mmHg
-
CRT 5秒，四肢湿冷，双肺清，腹软无压痛
-
GCS 10分（E3V2M5）
辅助检查
-
血乳酸：5.8 mmol/L
-
WBC 22×10⁹/L，PCT 38 ng/mL
-
尿常规：脓尿（WBC >50/HP），亚硝酸盐(+)
-
SOFA评分：8分（基线0分）
诊治经过
液体复苏
乳酸林格液1500mL（30mL/kg），30分钟内快速输注
抗生素
-
头孢曲松2g IV（NS 100mL溶解，30min输完）
-
万古霉素750mg IV（NS 250mL溶解，输注>60min）
留取血/尿培养后给药
BP仍72/40 mmHg → 启动去甲肾上腺素（4mg+46mL NS）：
初始剂量
5 μg/min（≈0.1 μg/kg/min），微泵输注
导尿留尿培养，床旁超声排除肾梗阻
乳酸降至3.2 mmol/L，但仍少尿 → 追加液体500mL，维持CVP 8-10 mmHg
MAP升至70 mmHg，CRT改善至3秒
血培养报大肠埃希菌（ESBL-），停万古霉素，头孢曲松续用
乳酸正常，停去甲肾上腺素，转入EICU
救治经验总结
液体复苏精准化
初始30mL/kg晶体液是基础，但需动态评估（CRT、乳酸、尿量）防肺水肿
抗生素"快而准"
尿源性休克首选覆盖G⁻杆菌+局部耐药谱（本例未用氨基糖苷类避肾损）
血管活性药阶梯使用
去甲肾上腺素早期小剂量启动优于延迟大剂量
规避常见误区
避免盲目追求乳酸清零致液体过负荷；qSOFA不作为单一筛查工具，NEWS评分更全面（本例NEWS=9分）
临床启示
脓毒性休克救治需"时间-目标"驱动（如1h抗生素、3h液体复苏），同时结合个体风险分层（如糖尿病易发尿路感染）制定方案
参考资料
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2021年SSC指南
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2025年ESICM更新要点
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如需指南全文，可访问SSC官网
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