基于《中国心肌病综合管理指南2025》《ESC心肌病指南2023》及权威文献 心肌细胞代谢障碍：T3不足导致Na⁺-K⁺-ATP酶活性降低，Ca²⁺转运异常 心肌黏液性水肿：糖胺聚糖沉积致心肌细胞水肿、纤维化 心输出量降低：外周血管阻力增加，血容量减少，心率减慢 冠状动脉粥样硬化加速：LDL-C升高、HDL-C降低，内皮功能障碍 劳力性呼吸困难 心动过缓（心率<60次> 心绞痛（心肌耗氧与供血失衡） 甲减确诊 TSH↑ + FT4↓（原发性）；或TSH正常/↓ + FT4↓（中枢性） 心脏受累证据（至少1项） 心脏扩大或心包积液（超声证实） 心力衰竭（BNP>400pg/mL，LVEF正常或降低） 心电图异常：窦缓、QRS低电压、T波低平/倒置 排除其他心脏病 如冠心病（冠脉CTA/造影阴性）、扩张型心肌病 治疗反应性 甲状腺激素替代后心脏病变改善 无症状者无需穿刺，替代治疗后3~6个月可吸收；心包填塞时紧急引流 利尿剂：呋塞米20~40mg/d 洋地黄：仅用于快速房颤，剂量减半 β阻滞剂慎用，必要时小剂量美托洛尔 女性，68岁 主诉：进行性气短3个月，嗜睡1天 桥本甲状腺炎10年，L-T4不规则服用（自行停药6个月） 高血压病史，近期血压波动于90~100/50~60mmHg 3月前步行500米即气促，伴双下肢凹陷性水肿、怕冷、便秘 1天前意识模糊，体温34.5℃（腋温），尿量 <400ml> BP 85/50mmHg，HR 48次/分，SpO₂ 92%（未吸氧） 黏液水肿面容，皮肤干燥，甲状腺Ⅰ度肿大 立即予： L-T4 静脉注射 300μg（负荷量），后50μg/d；氢化可的松 100mg IV q8h；保暖+限制液体（1000mL/d） 2小时后： HR升至55次/分，BP 95/60mmHg 第1周： L-T4增量至75μg/d（口服），呋塞米20mg/d，白蛋白输注纠正低蛋白血症 第4周： TSH降至12mIU/L，心包积液吸收，水肿消退，调整L-T4至100μg/d 3个月后心界恢复正常，NT-proBNP 180pg/mL 甲减患者出现低血压、心动过缓易误诊为"急性冠脉综合征"，但本例无心绞痛、cTnI仅轻度升高 静脉L-T4快速纠正激素缺乏，同时使用糖皮质激素预防垂体-肾上腺轴紊乱 严格L-T4剂量调整（每4周复查TSH），教育患者终身服药 黏液水肿性昏迷 低温（<35℃）、意识障碍、低通气、低血压，病死率>50% 首选静脉L-T4（口服吸收差者） 老年/冠心病者从12.5~25μg/d起始，每2周增25μg TSH>10mIU/L者心衰风险增加（HR 2.6），需筛查BNP及超声 甲减性心脏病需多学科协作（内分泌科+心内科），避免仅关注心脏表现而延误根本治疗甲减性心脏病诊疗指南与病例分析
甲减性心脏病的系统阐述
病因机制
甲状腺激素缺乏的直接效应
血流动力学改变
临床表现
心脏相关症状
甲减全身表现
诊断标准（需符合以下4条）
治疗方案
甲状腺激素替代治疗（核心）
阶段
左甲状腺素（L-T4）用法
注意事项
初始期（急诊）
25μg/d（老年/冠心病者12.5μg/d）
避免诱发心绞痛、心律失常
递增期
每2~4周增加25μg，直至TSH达标
监测心率、心电图，警惕心肌缺血
维持期
1.6~1.8μg/kg/d（成人通常75~125μg/d）
长期监测TSH（目标：0.5~2.5mIU/L）
心血管并发症处理
心包积液
心衰
心绞痛
合并症管理
鉴别诊断要点
疾病
关键鉴别特征
确诊方法
冠心病
典型胸痛、冠脉狭窄≥50%
冠脉造影
扩张型心肌病
心脏扩大伴收缩功能障碍，无甲减生化证据
超声+甲状腺功能筛查
结核性心包炎
发热、盗汗，ADA>40U/L，心包液PCR阳性
心包积液生化及病原学检查
低T3综合征
FT3↓、rT3↑，TSH正常，见于危重症
动态评估原发病
典型病例分析
基本信息
既往史
现病史与查体
现病史
查体
辅助检查
项目
结果
意义
甲状腺功能
TSH 68mIU/L，FT4 3.2pmol/L（↓），TPOAb>1000IU/mL
原发性甲减（桥本）
心肌标志物
NT-proBNP 3200pg/mL，cTnI 0.05μg/L
心衰，无急性心梗
超声心动图
LVEF 55%，心包积液（中度），室壁运动正常
符合甲减心改变
心电图
窦缓（48bpm），肢体导联低电压
特征性表现
诊治经过
急诊处理
住院治疗
随访
病例特点与复盘
漏诊教训
关键决策
长期管理
急诊处理要点与经验总结
快速识别预警症状
甲状腺激素替代策略
心血管风险评估
重要提示
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甲减性心脏病诊疗指南与病例分析
临床实践指南
82%
45%
20%
乏力 怕冷 皮肤干燥 便秘 腱反射弛缓期延长
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注：黏液水肿性昏迷需静脉注射L-T4（300~500μg负荷量，后50~100μg/d）
他汀降脂（阿托伐他汀20mg/d）
控制血压：ACEI优于β阻滞剂
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