顽固性低钾血症病例分析与救治要点
基于《低钾血症2024诊疗指南》、《高危低钾血症患者加速治疗专家共识（东湖共识）2024》及《哈里森内科学》的临床实践
病例摘要
基本信息
- 性别：女性
- 年龄：48岁
- 体重：50 kg
- 主诉：反复双下肢无力3年，加重伴呼吸困难1周
关键体征
- 血压：160/95 mmHg
- 心率：110次/分（窦性）
- 呼吸频率：28次/分
- 血氧饱和度：94%（未吸氧）
危急指标
血钾：2.1 mmol/L（重度低钾）
低于2.5 mmol/L属高危，需紧急处理
实验室检查关键结果
| 项目 | 结果 | 临床意义 |
|---|---|---|
| 尿钾排泄量 | 55 mmol/24h | 提示肾性失钾 |
| 血气分析 | pH 7.48，HCO₃⁻ 32 mmol/L | 代谢性碱中毒，符合醛固酮增多症 |
| 肾素-醛固酮 | 肾素↓，醛固酮↑（立位） | 符合原发性醛固酮增多症 |
| 肾上腺CT | 左侧肾上腺1.8 cm腺瘤 | 病因诊断明确 |
急诊救治流程
1
0-4小时：紧急补钾
静脉补钾方案
- 10% KCl 40 mmol（相当于3.0 g KCl）
- 溶媒：0.9%生理盐水500 mL + 10% KCl 30 mL
- 中心静脉泵入，速度20 mmol/h
- 监测：每小时测血钾+持续心电监护
口服补钾
氯化钾缓释片40 mmol（分2次）
联合补镁
10%硫酸镁 10 mL + 5%葡萄糖 100 mL静脉滴注
溶媒选择依据：生理盐水可避免葡萄糖刺激胰岛素分泌导致钾内流加重低钾
2
4-24小时：调整方案
治疗反应
- 血钾升至2.8 mmol/L
- 呼吸困难缓解，肌力恢复至3级
- 调整方案：静脉补钾减至10 mmol/h，继续口服补钾40 mmol/d
3
24-72小时：病因治疗
确诊病因
醛固酮/肾素比值＞30，CT示左侧肾上腺腺瘤→原发性醛固酮增多症
术前准备
- 螺内酯20 mg bid口服
- 维持血钾＞3.5 mmol/L
手术干预
第3天血钾稳定至3.8 mmol/L，行腹腔镜左侧肾上腺腺瘤切除术；术后第1天血钾4.0 mmol/L，停静脉补钾
救治核心原则
溶媒选择关键
绝对禁忌
葡萄糖液通过胰岛素介导促进钾内流，导致血钾一过性下降0.2-1.4 mmol/L，加重心律失常风险
推荐方案
生理盐水为唯一选择，特殊情况（如心衰需限钠）可改用少量生理盐水（100-250 mL）微泵注钾
补钾速度分级
| 危险分层 | 补钾速度 | 通路要求 |
|---|---|---|
| 危及生命（血钾<2.5）<> | 20-40 mmol/h | 中心静脉（必需） |
| 重度（2.5-3.0） | 10-20 mmol/h | 中心静脉或深静脉 |
</ div>病因诊断要点
肾性失钾筛查
尿钾＞20 mmol/24h提示肾脏排钾异常
原发性醛固酮增多症
高血压+低钾+碱中毒三联征，筛查敏感度＞90%
临床警示与经验
- 反复补钾未查病因是常见错误，本例延误诊断3年
- 血钾
<2.5 mmol=””>
- 50%顽固性低钾合并低镁，需同步补镁（硫酸镁1-2 g静脉滴注）
- 代谢性碱中毒会加重低钾，需限钠并予螺内酯拮抗
指南核心推荐对比
| 要点 | 《低钾血症2024诊疗指南》 | 《东湖共识2024》 | 《哈里森内科学》 |
|---|---|---|---|
| 溶媒选择 | 生理盐水（强推荐） | 生理盐水（急性期禁用葡萄糖） | 静脉补钾必须用盐水 |
| 最高补钾速度 | 20 mmol/h（外周静脉） | 40 mmol/h（中心静脉，危及生命时） | 10-20 mmol/h（常规） |
| 病因筛查指征 | 反复低钾或尿钾＞20 mmol/24h | 顽固性低钾需24小时内完成肾素-醛固酮 | 高血压+低钾→筛查原发性醛固酮增多症 |
本病例整合指南要点
1
溶媒生理盐水化（500 mL液体+30 mL 10% KCl）
2
中心静脉20 mmol/h高速补钾（首4小时）
3
同步补镁+螺内酯对抗肾性失钾
4
手术根治病灶为终极方案
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