A型主动脉夹层系统综述与抢救病例分析

基于最新中外指南、文献及急诊救治经验整理

A型主动脉夹层系统综述

病因与发病机制

病理基础

1 内膜撕裂：高血压(>80%病例)导致主动脉壁剪切力增加，内膜破裂
2 中层退行性变：弹性纤维断裂、囊性坏死(马凡综合征患者高发)
3 炎症与动脉硬化：动脉粥样硬化斑块侵蚀内膜，炎症因子加速壁间血肿扩展

高危因素

不可控因素

男性(男女比2-5:1)、年龄>60岁、结缔组织病

可控因素

未控制的高血压(>160mmHg)、可卡因滥用、高强度抗阻训练

临床表现

核心症状

1 疼痛：突发前胸/肩胛间区"撕裂样"剧痛(90%)，向颈部或腹部放射
2 灌注不良征象：冠状动脉缺血(ST段抬高)、神经系统症状(晕厥15%)、肾脏/肠道缺血

体征

心包填塞三联征

低血压(<90mmhg)、颈静脉怒张、心音遥远<>

脉搏/血压不对称

双上肢收缩压差>20mmHg(敏感性30%，特异性85%)

诊断流程 (2024 ESC指南更新要点)

影像学"金标准"

检查方法	优势	局限
全主动脉CTA	破口定位、真假腔鉴别(敏感度>95%)	碘过敏、肾功能不全者禁用
经食管超声(TEE)	实时评估主动脉瓣反流、心包积液	操作者依赖性强
MRI	无辐射，适用于妊娠或年轻患者	急诊可用性低

实验室检查

关键指标

D-二聚体

>500ng/mL(阴性预测值95%，但阳性特异性低)

警示指标

心肌酶谱

cTnT升高提示冠脉受累(误诊STEMI时禁用抗凝!)

治疗规范 (中国专家共识2025)

急诊药物

目标

收缩压100-120mmHg，心率60-80次/分

方案1

艾司洛尔

0.5mg/kg IV负荷量，后0.05-0.3mg/kg/min泵注

方案2

硝普钠

0.3-5μg/kg/min泵注(需与β阻滞剂联用)

方案3

吗啡

3-5mg IV镇痛(降低交感兴奋)

手术策略

分型(孙氏细化)	术式	适应证
A1C型	升主动脉置换+主动脉弓置换	破口位于弓部
A3型	Bentall术±主动脉瓣成形	根部扩张+重度主动脉瓣反流
合并灌注不良	优先修复主动脉(Aortic-first策略)	脑/冠脉缺血

鉴别诊断

急性冠脉综合征(ACS)

A型夹层疼痛呈迁移性，CTA可见内膜瓣；STEMI心电图呈导联对应性ST抬高

肺栓塞(PE)

PE多见呼吸困难、低氧血症，D-二聚体显著升高但无血压不对称

急腹症(如胰腺炎)

淀粉酶升高，腹部CT无主动脉内膜撕裂

A型夹层破入心包致心脏骤停抢救失败病例

病例基本信息

性别/年龄

男，58岁

主诉

突发胸骨后撕裂样痛2小时，伴意识丧失10分钟

既往史

高血压10年(未规律服药)，吸烟史30包年

现病史与诊治经过

入院前

14:30

打麻将时突发胸痛，自服"硝苯地平"无效

15:00

送至社区医院，血压190/110mmHg，心电图示窦性心动过速。肌注吗啡5mg，转诊我院

急诊科 (15:40)

查体

意识模糊，血压70/40mmHg，心率140次/分，SpO₂ 88%
心音低钝，颈静脉充盈，双侧桡动脉搏动微弱

紧急处理

生理盐水500ml快速输注(血压升至85/50mmHg)
去甲肾上腺素0.1μg/kg/min泵入
床旁TEE:心包腔液性暗区22mm，升主动脉内膜片摆动

诊断

A型夹层(孙氏A2C型)合并心包填塞

恶化与抢救 (16:05)

16:05

突发室颤，立即CPR: 心包穿刺抽出血性液体150ml(血压暂升至90/60mmHg)

16:20

恢复自主心律(ROSC)，但瞳孔散大(5mm)

16:25

二次室颤，CPR无效，宣告死亡

死后分析

直接死因

心包填塞→心脏骤停(从穿刺到ROSC耗时15分钟，脑缺血不可逆)

关键失误

血压管理不当

转诊途中未持续泵注β阻滞剂，夹层延展

液体过负荷

低血压时快速补液500ml，加速心包积血

延迟决策

从确诊到穿刺耗时25分钟(指南要求<10分钟)<>

经验总结 (基于2024 ESC指南更新)

心包填塞急救铁律

"血压崩溃即穿刺，勿等影像完美"

超声确认积液>10mm+低血压→立即剑突下穿刺(无需等待CTA)
穿刺后维持
收缩压80-90mmHg(过高增加再出血风险)

CPR争议处理

禁忌证突破：若穿刺后5分钟未ROSC，立即启动按压(存活案例报道见)
按压要点：采用"高频小幅度"(深度4-5cm，避免加重撕裂)

药学警戒

升压药选择：去甲肾上腺素优于多巴胺(后者增加心肌氧耗)
抗纤溶预防：出血倾向者可用氨甲环酸1g IV(减少术中失血)

"时间窗内决策重于技术完美"

对于A型夹层合并填塞，急诊科应在确诊后10分钟内启动多学科手术团队，并行床旁救命操作(穿刺/TEE)，为手术争取机会。