多发性骨髓瘤诊疗规范与急诊处理指南（2025-2026）
基于NCCN指南(2025.V1-2026.V1)、中国专家共识(2024)及关键临床研究(2025)
发病机制
多发性骨髓瘤(MM)是浆细胞恶性克隆性疾病，核心发病机制包括：
遗传异常
染色体易位(如t(11;14)、t(4;14))、del(17p)等驱动浆细胞无限增殖
骨髓微环境失衡
基质细胞分泌IL-6、BAFF等因子促进肿瘤细胞存活与耐药
溶骨性破坏
破骨细胞活化因子(RANKL/MIP-1α)升高，成骨细胞抑制(DKK1升高)导致骨病
临床表现 (CRAB症状)
| 症状类别 | 具体表现 |
|---|---|
| 高钙血症 | 血钙>11 mg/dL，表现为意识模糊、多尿、心律失常(急诊需紧急降钙) |
| 肾功能损害 | 肌酐>2 mg/dL(轻链管型肾病为主)，可急性进展至肾衰竭 |
| 贫血 | Hb<10 g=""> |
| 骨病 | 骨痛(脊柱/骨盆多见)、病理性骨折(椎体压缩)、脊髓压迫(急诊需立即放疗/手术) |
| 其他 | 感染(低丙球血症)、高黏滞综合征(IgA型多见) |
治疗策略与用药规范
(1) 适合移植患者(年龄≤65岁)
首选方案：D-Rd方案
达雷妥尤单抗+来那度胺+硼替佐米+地塞米松
达雷妥尤单抗(Dara)
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剂量：16 mg/kg (50kg患者=800mg)
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配制：生理盐水稀释至15mg/mL (如800mg稀释至53mL)
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输注：
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首剂：50 mL/h起始，无反应则每30min增速50 mL/h，最大200 mL/h (总耗时≥6h)
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后续：100 mL/h维持 (总耗时≥3h)
其他药物
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来那度胺(Len)：25mg po d1-21 (每28天周期)
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硼替佐米(V)：1.3 mg/m² (50kg≈1.3mg)皮下注射 d1,4,8,11
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地塞米松(d)：40mg po/iv 每周1次 (与Dara同天)
疗效：4药方案vs 3药方案，sCR率提高至66%，MRD阴性率提升3倍
急诊注意：硼替佐米需避光配制，皮下注射可减少神经毒性；地塞米松建议晨服以减轻失眠
(2) 非移植患者(年龄>65岁或衰弱者)
首选方案：Isa-VRd方案
Isatuximab+硼替佐米+来那度胺+地塞米松
Isatuximab(Isa)
-
剂量：10 mg/kg (50kg=500mg)
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配制：生理盐水稀释至5mg/mL (500mg稀释至100mL)
-
输注：首剂25 mL/h×30min，无反应则增速至50 mL/h (总耗时≥2.5h)
调整说明
其余药物剂量同D-Rd方案，但硼替佐米改为每周1次(1.3mg/m² d1,8,15,22)以减少毒性
(3) 复发/难治性骨髓瘤(RRMM)
新型靶向药物选择：
| 药物 | 机制/靶点 | 剂量与用法 | 配制与输注 |
|---|---|---|---|
| 埃纳妥单抗(Elranatamab) | BCMA/CD3双抗 | 76mg 皮下注射 每周1次(24周后改每2周) | 预充针剂，无需稀释；腹部/大腿皮下注射 |
| 西达基奥仑赛(Cilta-cel) | BCMA CAR-T | 单次输注(0.75×10⁶ CAR-T/kg) | 需定制，中心静脉输注(30min内完成) |
| 卡非佐米(Carfilzomib) | 二代蛋白酶体抑制剂 | 27mg/m²(首周20mg/m²)iv d1,2,8,9,15,16 | 葡萄糖稀释至1mg/mL；微泵输 注(首剂10 mL/h×10min，维持120 mL/h×30min) |
关键数据
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埃纳妥单抗：三重耐药患者中位PFS达13.8个月
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西达基奥仑赛(CARTITUDE-4)：二线治疗死亡风险降低45%，3年OS率76%
急诊常见并发症处理
高钙血症
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生理盐水水化(150-200 mL/h)
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唑来膦酸4mg iv(>15min)或地舒单抗120mg sc
脊髓压迫
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地塞米松16mg iv st
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紧急MRI，24h内放疗/手术
急性肾损伤
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水化 + 硼替佐米(1.3mg/m² sc)
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血浆置换(轻链清除)
治疗监测与随访
疗效标准
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每月检测血清游离轻链(sFLC)、M蛋白、骨髓活检(治疗4周期后评估)
MRD检测
流式/NGS(10⁻⁵灵敏度)阴性者预后更佳
长期管理
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维持治疗：来那度胺10mg po qd(移植后)或伊沙妥昔单抗每月1次(非移植)
总结
多发性骨髓瘤已进入靶向免疫治疗时代，四药诱导方案显著提高深度缓解率，BCMA靶向药物(双抗/CAR-T)改变三重耐药患者结局。
急诊处理需关注CRAB急症，尤其高钙、脊髓压迫需立即干预。用药细节需严格遵循指南推荐的溶媒、输注速率及预处理要求(如地塞米松预防细胞因子释放综合征)。
常用药物输注要求速查表(50kg患者)
| 药物 | 溶剂 | 输注时间 | 首剂速率 | 维持速率 | 注意事项 |
|---|---|---|---|---|---|
| 达雷妥尤单抗 | 生理盐水 | ≥6小时 | 50 mL/h | 100 mL/h | 输注前予激素+抗组胺药 |
| Isatuximab | 生理盐水 | ≥2.5小时 | 25 mL/h | 50 mL/h | 监测IRR |
| 卡非佐米 | 5%葡萄糖 | 首剂30min | 10 mL/h | 120 mL/h | 避光、微泵控制 |
以上规范基于最新指南及药品说明书，具体执行需结合患者肝肾功能及并发症调整
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