一、高危胸痛识别要点

1. 临床特征

• 症状特点：

• 胸痛持续≥20分钟，性质为压榨性、撕裂样或刀割样，硝酸甘油无效

• 伴随症状：大汗、恶心/呕吐、呼吸困难、晕厥、意识障碍或濒死感

• 放射痛：向左肩/背、下颌、上腹部放射

• 体征评估：

• 生命体征异常：收缩压<90 mmHg或>180 mmHg，呼吸频率>24次/分，SpO₂<90%

• 心脏杂音（主动脉夹层）、双侧血压差异>20 mmHg、颈静脉怒张（肺栓塞）

2. 辅助检查

• 心电图（ECG）：

• 首次ECG需在10分钟内完成，动态监测（每5~10分钟复查）

• STEMI：ST段弓背向上抬高≥0.1 mV（肢体导联）或≥0.2 mV（胸导联）

• NSTE-ACS：ST段压低或T波倒置伴动态变化

• 生物标志物：

• 高敏肌钙蛋白（hs-cTn）：≥99%正常上限，动态升高提示心肌梗死

• D-二聚体：>500 μg/L提示肺栓塞或主动脉夹层可能

• 影像学：

• 胸痛三联CTA：快速鉴别ACS、主动脉夹层、肺栓塞

• 床旁超声：评估心脏压塞、室壁运动异常、主动脉夹层

二、急诊处理原则

1. 初步处置

• 稳定生命体征：

• 吸氧（维持SpO₂≥94%），建立静脉通道，心电监护

• 镇痛：吗啡3~5 mg静脉注射（可重复，总量≤15 mg），注意呼吸抑制

• 抗血小板治疗：

• 阿司匹林：300 mg嚼服（无禁忌证者）

• P2Y12抑制剂：替格瑞洛180 mg负荷量（或氯吡格雷600 mg）

2. 病因针对性处理

• 急性冠脉综合征（ACS）：

• 抗凝：依诺肝素1 mg/kg皮下注射q12h，或普通肝素60 U/kg IV（维持APTT 50~70秒）

• 再灌注策略：发病12小时内优先直接PCI（门-球时间≤90分钟）

• 若无法PCI，溶栓治疗（阿替普酶15 mg IV推注+0.75 mg/kg持续30分钟+0.5 mg/kg 60分钟，总剂量≤100 mg）

• STEMI：

• NSTE-ACS：

• 主动脉夹层：

• 控制血压/心率：目标收缩压100~120 mmHg，心率60~80次/分

• 艾司洛尔0.5 mg/kg IV（维持0.05~0.3 mg/kg/min）联合硝普钠0.5~10 μg/kg/min

• 肺栓塞：

• 高危PE（伴休克）：阿替普酶100 mg IV（2小时输注）

• 中危PE：低分子肝素（如依诺肝素1 mg/kg q12h）或利伐沙班15 mg bid×3周后20 mg qd

• 张力性气胸：

• 立即穿刺减压：锁骨中线第2肋间粗针头穿刺，后行闭式引流

3. 监测与转运

• 持续监测生命体征、ECG及氧合状态

• 溶栓后转运PCI中心（如溶栓失败或再梗死）

三、复盘关键点

• 时间窗管理：STEMI再灌注治疗每延迟30分钟，死亡率增加7.5%

• 动态评估：中低危胸痛需重复ECG及生物标志物检测（每4~6小时）

• 禁忌证排查：溶栓前需排除活动性出血、近期手术史及主动脉夹层