急性冠脉综合征（ACS）诊疗指南与危重病例解析
基于2025 ACC/AHA及2023 ESC指南的系统总结
本指南整合2025年美国心脏病学会/美国心脏协会（ACC/AHA）急性冠脉综合征（ACS）指南及2023年欧洲心脏病学会（ESC）指南最新循证证据，包含危重抢救病例实战分析。
一、急性冠脉综合征（ACS）系统解析
（一）病因机制
核心病因（90%以上）
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动脉粥样硬化斑块破裂/侵蚀：不稳定斑块纤维帽破裂，暴露促凝物质，激活血小板聚集及凝血瀑布，导致冠脉急性血栓形成
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关键点：>50%事件发生于狭窄程度
<40%的冠脉，狭窄程度非血栓事件唯一预测因子<>
非动脉粥样硬化病因（占5-10%）
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自发性冠脉夹层（SCAD）：内膜撕裂形成假腔压迫真腔，多见于女性、产后或结缔组织病患者
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冠脉痉挛：可卡因滥用、吸烟诱发，可发生于正常或病变血管
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冠脉栓塞：房颤、瓣膜病（如二尖瓣狭窄）导致血栓脱落
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MINOCA（冠脉非阻塞性心肌梗死）：占急性心梗5-6%，机制包括微血管痉挛、斑块破裂或栓塞
（二）临床表现
典型症状
胸痛
压迫性/撕裂样胸骨后疼痛，>20分钟，伴出汗、恶心
不典型表现
乏力、呼吸困难（老年/女性/糖尿病患者常见）
体征
提示心源性休克、心力衰竭或乳头肌断裂
（三）诊断标准（据2023 ESC & 2025 ACC/AHA指南）
三联诊断法
症状
符合缺血性胸痛特征
心电图（ECG）
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STEMI：相邻2导联ST段抬高（胸导联≥0.2mV，肢导联≥0.1mV）或新发左束支传导阻滞
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NSTE-ACS：ST段压低≥0.5mV、T波倒置≥0.1mV或一过性ST段抬高
心肌标志物
高敏肌钙蛋白（hs-cTn）：绝对值＞99%参考值上限，且动态变化（1-2小时Δhs-cTn≥50%）
风险分层（2025 ACC/AHA新增）
NSTE-ACS四阶分层
基于GRACE评分、血流动力学、心律失常、心衰体征
（四）治疗方案（2025 ACC/AHA核心推荐）
再灌注治疗
STEMI
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门-球时间<90分钟<>：直接PCI（桡动脉入路优先）
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延迟PCI（>120分钟）：溶栓+24小时内转运PCI
NSTE-ACS
高危：24小时内侵入性策略（冠脉造影±PCI/CABG）
抗栓治疗
双联抗血小板（DAPT）
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首选：阿司匹林（负荷量162-325mg） + 替格瑞洛（负荷量180mg，维持90mg bid）或普拉格雷（负荷量60mg，维持10mg qd）
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出血高危：1个月后降级为替格瑞洛单药（IA类）
抗凝：PCI术中比伐卢定或肝素
降脂治疗
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入院24小时内启动高强度他汀（阿托伐他汀40-80mg/d）
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LDL-C≥70mg/dL：加用依折麦布或PCSK9抑制剂（依洛尤单抗140mg q2w）
心源性休克管理
罪犯血管PCI（24小时内）
机械循环支持
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主动脉内球囊反搏（IABP）：基础支持（IIa类）
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微轴流泵（如Impella）：降低6月死亡率，但警惕肢体缺血/肾衰风险（IIb类）
（五）鉴别诊断
心血管疾病
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主动脉夹层
背痛呈撕裂样，CT血管造影确诊
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心包炎
ECG广泛导联ST段凹面向上抬高
非心血管疾病
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肺栓塞
D-二聚体+CTPA
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胃食管反流
硝酸甘油无效，胃镜确诊
二、ACS合并心源性休克危重抢救病例
病例资料
既往史
男，58岁，高血压10年（氨氯地平5mg qd），2型糖尿病（二甲双胍0.5g bid），吸烟史30年
主诉
持续性胸痛4小时，伴大汗、呕吐
现病史
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04:00：突发胸骨后压榨性疼痛，VAS评分8分，放射至左臂，含服硝酸甘油0.5mg×2次无效
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07:30：入急诊科，意识模糊，BP 78/50mmHg，HR 120bpm，SpO₂ 92%（面罩给氧6L/min），双肺底湿啰音
诊治经过
初始评估（07:30-07:45）
ECG
V₁-V₅导联ST段抬高0.3-0.5mV
hs-cTnT
基线1200ng/L（参考值<14ng>
诊断
前壁STEMI合并心源性休克（Killip IV级）
抢救流程
07:45
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吗啡3mg IV（生理盐水2mL稀释，慢推>5分钟）缓解疼痛及焦虑
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双抗血小板：阿司匹林300mg嚼服 + 替格瑞洛180mg口服
07:50
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抗凝：肝素4000U IV（体重50kg，60U/kg）
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升压药：去甲肾上腺素0.1μg/kg/min泵入（配制：4mg+生理盐水至50mL，速率3.75mL/h）
08:00
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气管插管机械通气（FiO₂ 60%），留置桡动脉监测
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IABP置入（因低血压持续）
08:30
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紧急冠脉造影：前降支近端闭塞，右冠中段狭窄80%
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PCI：前降支植入药物支架1枚，右冠未处理（非罪犯血管）
术后用药
抗血小板
替格瑞洛90mg bid + 阿司匹林100mg qd
降脂
阿托伐他汀40mg qn
利尿
呋塞米20mg IV bid（生理盐水20mL稀释，慢推>2分钟）
并发症处理
术后6小时Hb降至7.2g/dL：输红细胞2U（目标Hb≥10g/dL）
乳酸升高至5.8mmol/L：扩容（生理盐水500mL/6h）+ 优化灌注
救治经验总结（结合2025 ACC/AHA指南）
时间管理关键点
门-球时间≤90分钟达标
（本例为60分钟）
抗栓与出血平衡
DAPT首选替格瑞洛降低缺血事件，但需监测出血（本例输血后DAPT未调整）
机械支持选择
IABP作为一线（操作简便），微轴流泵限于难治性休克（因出血风险高）
二级预防强化
出院前启动心脏康复，LDL-C目标<55mg>
本病例遵循2025 ACC/AHA指南核心推荐，强调快速血运重建、个体化抗栓及机械支持的风险获益评估。
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