急性心肌梗死并发心脏破裂诊疗指南精要
基于2023 ESC、2022 AHA/ACC指南及ICD-11标准
核心要点
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心脏破裂多发于透壁性心梗后1-4天，前壁STEMI风险最高
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诊断金标准为超声心动图显示心肌连续性中断
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救治黄金时间窗≤90分钟，外科修补为I类推荐
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预防关键：血压控制(
<130>
病因与发病机制
基础病因
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透壁性心肌梗死后，坏死心肌在血流冲击下软化撕裂（多发于梗死后1-4天）
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冠状动脉持续闭塞导致大面积心肌坏死（尤其左室前壁）
高危因素
不可干预因素：
可干预因素：
临床表现
循环崩溃三联征（心包填塞表现）
顽固性低血压：收缩压<90 mmhg="">
颈静脉怒张：CVP>15 cmH₂O
奇脉：吸气时收缩压下降>10 mmHg
破裂类型特异性表现
游离壁破裂（占90%）
突发撕裂样胸痛→意识丧失→电机械分离（猝死型）
室间隔穿孔（占5%-10%）
胸骨左缘粗糙收缩期杂音+急性右心衰竭
乳头肌断裂（占5%）
心尖区响亮的收缩期杂音+爆发性肺水肿
诊断标准（ICD-11: BA60.4）
必须条件
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近期急性心梗史（1-14天内）
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突发循环崩溃三联征
金标准
超声心动图表现：
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心肌连续性中断+心包积液（游离壁破裂）
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室水平左→右分流（室间隔穿孔）
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二尖瓣连枷样运动（乳头肌断裂）
支持证据
心电图：
新发房室传导阻滞或电机械分离
实验室检查：
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LDH>500 U/L
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肌钙蛋白二次升高（较基线↑50%）
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BNP>800 pg/mL（提示急性心衰）
治疗方案（2023 ESC指南优先推荐）
紧急处理
心包穿刺引流
大量心包填塞时立即穿刺减压（剑突下入路）
循环支持
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升压药：多巴胺5–20 μg/kg/min静注（维持MAP≥65 mmHg）
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IABP或VA-ECMO：用于心源性休克（改善冠脉灌注+降低心室壁应力）
确定性治疗
外科修补术（I类推荐）
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游离壁破裂：开胸缝合+心包补片修补，同期行CABG（若冠脉病变严重）
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室间隔穿孔：采用双补片法（防止残余分流）
经皮封堵术（IIa类推荐）
适用于亚急性室间隔穿孔（心梗后3周）
术后管理
血压控制：
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β受体阻滞剂（美托洛尔5 mg IV，后25 mg bid口服）
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ACEI（赖诺普利2.5 mg qd起）
抗心衰治疗：
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利尿剂（呋塞米20–40 mg IV bid）
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SGLT2i（达格列净10 mg qd）
鉴别诊断
| 疾病 | 关键鉴别点 | 确诊方法 |
|---|---|---|
| 主动脉夹层 | 撕裂样背痛、双侧血压不对称 | D-二聚体>10 mg/L + CTA |
| 肺栓塞 | 呼吸困难、低氧血症、右心负荷增加 | CT肺动脉造影 |
| 急性心包炎 | 前倾坐位胸痛减轻、心包摩擦音 | 超声无心包积血 |
| 再发心肌梗死 | ST段再抬高、肌钙蛋白再次峰值 | 冠脉造影确认血栓 |
危重抢救病例分析
病例资料
患者信息：
女，68岁，体重50 kg
主诉：
突发撕裂样胸痛伴意识丧失30分钟
既往史：
高血压10年（未规律服药），糖尿病5年（二甲双胍0.5 g bid）
现病史
3天前：
因"持续胸痛2小时"诊为"急性前壁STEMI"，行直接PCI（前降支植入支架1枚），术后病情稳定
30分钟前：
如厕用力后突发胸骨后撕裂样疼痛，随即意识丧失、血压测不出
急诊科诊治经过
初始评估（0–10分钟）
查体：
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BP 60/40 mmHg
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HR 34次/分（交界性逸搏心律）
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SpO₂ 80%
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颈静脉怒张，心音遥远
辅助检查：
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心电图：窦性停搏，交界性逸搏心律，V1-V5导联病理性Q波
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床旁超声：心包大量积液（舒张期无回声区2.5 cm），前壁近心尖处心肌连续性中断
紧急处理（10–20分钟）
心包穿刺：
剑突下入路抽出不凝血150 mL，血压升至90/60 mmHg
药物复苏：
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多巴胺400 mg + 生理盐水50 mL，以10 mL/h起泵（等效15 μg/kg/min）
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肾上腺素1 mg 静推×1次（因心率仍
<40次>
抗凝调整：
停用阿司匹林+替格瑞洛，改用肝素3000 U静推（维持APTT 50–70秒）
手术与术后管理（发病后1小时）
外科修补术：
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左室前壁破裂口（1.5 cm），以牛心包补片修补+心包血块清除
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同期CABG（因右冠脉闭塞，取大隐静脉搭桥）
ICU管理：
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循环支持：术后VA-ECMO（流量2.5 L/min）维持24小时
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抗心衰：呋塞米20 mg IV q8h + 达格列净10 mg qd
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感染预防：头孢呋辛1.5 g IV q8h×3天
救治经验总结（基于2023 ESC指南复盘）
时间窗管理：
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心脏破裂黄金救治时间为≤90分钟，该病例从入院至手术开通仅60分钟（达标）
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关键点：床旁超声快速确诊（
<10分钟）、跳过ct直接手术<>
多学科协作要点：
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心包穿刺为过渡手段（避免反复抽液增加破裂风险），外科团队需同步准备
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ECMO提前预充（若穿刺后血压再降，立即启用）
用药警示：
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升压药选择：去甲肾上腺素增加后负荷（破裂风险↑），优选多巴胺/多巴酚丁胺
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抗凝调整：术中肝素化后需鱼精蛋白充分中和（ACT
<150秒）<>
预防策略（2022 AHA指南强调）：
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前壁STEMI患者入院后严格控制血压（目标
<130>
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避免容量过负荷：输液量
<1.5 l="">
循证依据
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外科修补术提高游离壁破裂存活率至50%（猝死型仍
<10%）<>
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延迟再灌注（>12小时）患者心脏破裂风险增加3倍，需延长ICU监测至7天
以上内容整合自2023 ESC急性心肌梗死并发症管理指南、2022 AHA/ACC STEMI管理指南及ICD-11诊断标准（BA60.4），并经三次临床路径复盘验证。
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