基于2024-2025年最新指南及药物代谢特性的规范化用药指导 更新于2025年7月 针对尿毒症维持性血液透析（每周一、三、五透析）合并感染性发热患者的急诊用药方案，特别关注药物代谢特性与透析清除率的关系。 抗G⁻杆菌为主，覆盖铜绿假单胞菌 1 首剂负荷量：1000 mg（20 mg/kg），静脉输注≥30分钟（重症感染建议延长至3小时输注） 2 维持剂量：无尿/少尿患者（残余尿量 <100ml> 3 透析日调整：透析后追加全剂量（500 mg）（高通量透析清除率30-50%） 溶媒：5%葡萄糖注射液（避免生理盐水加重容量负荷及高钠风险） 配置浓度：20-50 mg/mL（如500 mg溶入10-25 mL 5%葡萄糖液） 血液透析可清除30-50%，需透析后追加剂量 重症感染需维持100% ƒuT>MIC（尤其铜绿假单胞菌） 有条件时监测谷浓度（Cmin目标值：MIC的5倍以上） 头孢哌酮/舒巴坦，2:1制剂 1 首剂与维持剂量：1.5 g（头孢哌酮1g + 舒巴坦0.5g）q8h，静脉输注≥30分钟 2 严重感染：可增至3.0 g q8h（舒巴坦日总量≤4g） 3 透析日调整：透析后追加1剂（头孢哌酮部分被透析清除，舒巴坦清除率>50%） 溶媒：5%葡萄糖注射液或灭菌注射用水（避免生理盐水加重钠负荷） 配置浓度：头孢哌酮浓度20-80 mg/mL（如1.5g溶入20-75 mL液体） 尿毒症患者需严格限制舒巴坦日剂量（≤4g），避免蓄积 肝功能不全者需减量（头孢哌酮肝胆排泄） 监测凝血功能（尤其合用肝素抗凝时） 1 美罗培南：依赖残余尿量调整频次（无尿者需q6h给药） 2 舒普深：关注舒巴坦蓄积风险（透析清除有限，避免超量） 使用抗生素前完成双部位血培养（导管+外周静脉），指导后续降阶梯治疗。 抗生素应在透析结束后30分钟内追加，确保有效血药浓度。 首剂1000 mg → 维持500 mg q6h 透析后追加500 mg 溶媒选5%葡萄糖 首剂1.5 g → 维持1.5-3.0 g q8h 舒巴坦总量≤4g/日 透析后追加1剂 统一避用生理盐水，首选5%葡萄糖注射液，兼顾容量与电解质管理。 在初始抗感染同时评估导管感染源（拔管指征：脓毒症/隧道感染），并联系血透中心调整透析方案（如过渡至CRRT确保药物暴露稳定）。尿毒症维持性血液透析合并感染性发热患者急诊用药方案
临床背景
抗生素治疗方案
美罗培南
剂量与频率（体重50kg）
溶媒选择与配置
注意事项
舒普深
剂量与频率（体重50kg）
溶媒选择与配置
注意事项
急诊用药关键参数对比（体重50kg）
药物
首剂量
维持方案
透析日调整
溶媒
美罗培南
1000 mg IV
500 mg q6h
透析后追加500 mg
5%葡萄糖
舒普深
1.5-3.0 g IV
1.5 g q8h（严重感染3g q8h）
透析后追加1剂
5%葡萄糖/灭菌用水
透析患者抗感染治疗核心原则
药代动力学调整
血培养优先
补药时机
治疗方案总结
美罗培南
舒普深
溶媒选择
临床建议
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