急诊科医师CRBSI合并尿毒症血液透析患者诊疗方案
基于2025年最新指南与临床实践的整合方案
核心诊疗原则
急诊处理需抓住 "感染控制+透析保障" 两条主线：
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感染控制：快速诊断（血培养）、经验性抗感染、果断拔管
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透析保障：优先纠正致命性并发症（高钾、心衰），过渡透析保障治疗连续性
导管相关感染的诊断与处理
1
诊断标准（依据2021版《血液净化标准操作规程》）
临床表现
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发热（≥38℃）或寒战，尤其在透析开始后出现
-
局部体征：导管出口红肿、渗液或脓性分泌物
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全身症状：低血压、意识模糊（提示脓毒症）
实验室检查
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血培养：双部位（导管内+外周静脉）采血，若导管血培养阳性时间早于外周血≥2小时，或菌量高5倍，可确诊CRBSI
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炎症标志物：CRP、PCT升高（PCT>2 μg/L提示细菌感染可能性大）
2
急诊处理流程
| 步骤 | 具体措施 |
|---|---|
| 1. 经验性抗生素治疗 |
首选万古霉素+哌拉西林他唑巴坦（覆盖G⁺菌和G⁻菌）。重症患者加抗假单胞菌β-内酰胺类。 |
| 2. 导管处理 |
|
| 3. 透析通路过渡 |
拔管后临时股静脉置管，或转内瘘/人工血管（避免同侧再置管） |
尿毒症患者的急诊管理要点
1
尿毒症急症识别
容量超负荷
急性肺水肿（端坐呼吸、湿啰音）、难控性高血压
电解质紊乱
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高钾血症（>6.0 mmol/L）：ECG示T波高尖、QRS波增宽，需紧急透析
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代谢性酸中毒（pH<7.2）：<>加重高钾血症和心肌抑制
2
透析前紧急干预
高钾血症处理
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1 10%葡萄糖酸钙10ml IV（稳定心肌）
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2 胰岛素+葡萄糖（促进钾内移）
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3 碳酸氢钠（纠酸降钾）
容量超负荷处理
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1 硝酸甘油舌下含服减轻前负荷
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2 限水、利尿剂（如呋塞米40-80mg IV，仅对残余肾功能>5ml/min者有效）
维持性血透患者的特殊注意事项
1
感染预防核心措施（2025年《延缓CKD进展临床管理指南》更新）
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置管操作规范：超声引导下颈内静脉首选，避免股静脉（感染率↑）
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导管护理：每次透析前用氯己定消毒导管出口及周围皮肤；透析后无菌敷料覆盖，避免潮湿
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抗生素封管：高危患者（糖尿病、低蛋白血症）推荐常规使用
2
长期通路规划
内瘘优先原则
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急诊科筛查内瘘闭塞（触诊震颤消失、听诊杂音消失），及时转诊血管通路小组
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新诊断尿毒症患者避免非计划性CVC置入，推动早期动静脉内瘘成形术
急诊-血透中心协作流程
1
快速转诊指征
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CRBSI疑似患者24小时内转血透中心评估导管去留及透析方案调整
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内瘘失功需溶栓/手术修复者（黄金时间≤48小时）
2
信息化支持
通过区域医疗平台共享患者透析记录、耐药菌史（如MRSA感染需调整抗生素）
最新指南更新要点（2025年）
预防性抗生素应用
高危患者（既往CRBSI史）透析后用 替加环素+EDTA封管 降低复发率（证据等级B）
生物膜清除技术
抗生素联合 乙醇封管（70%浓度） 可穿透生物膜，减少导管拔除率
急诊科实践建议
对疑似CRBSI患者，立即双通道血培养后经验性抗感染，同步联系血透中心确定透析安排。避免因等待培养结果延误治疗（脓毒症1小时集束化治疗）
临床实践总结
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建立标准化CRBSI诊断与处理流程，提高早期识别率
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尿毒症急症优先处理危及生命的并发症（高钾、心衰）
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强化多学科协作，确保透析通路连续性
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落实最新指南推荐的预防措施，降低CRBSI发生率
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