急性肠系膜动脉栓塞(EAMI)诊治要点

基于《2020年中国急性肠系膜缺血诊断与治疗专家共识》及最新文献整理

核心原则："1小时CTA、2小时抗凝、6小时再通"是降低死亡率的关键

最新指南概述

核心指南

《2020年中国急性肠系膜缺血诊断与治疗专家共识》（中华医学会急诊医学分会等）

补充依据

国际血管联盟《周围血管血栓性疾病置管溶栓护理专家共识》（2022）

时间窗概念：EAMI属于急性肠系膜缺血(AMI)的亚型，占AMI的50%~70%，需在"肠坏死时间窗"(通常6~12小时)内干预

诊断要点（急诊科初筛）

典型三联征

剧烈腹痛

与体征不符

器质性心脏病史

房颤、瓣膜病

胃肠排空障碍

呕吐、腹泻

关键检查

增强CTA

诊断金标准（敏感度>90%）

需在到院1小时内完成

D-二聚体

>1.5mg/L提示血栓可能

(但缺乏特异性)

乳酸监测

>2mmol/L提示肠缺血进展

需紧急干预

药物治疗方案（50kg体重示例）

抗凝治疗（所有患者立即启动）

药物	用法与剂量	溶媒与输注	监测指标
普通肝素	首剂80 U/kg（即4000U）静注 维持18 U/kg/h（即900U/h）微泵输注	生理盐水配制，避用葡萄糖（防止降解）	APTT维持正常值1.5~2.5倍（60~85s）
低分子肝素	依诺肝素1mg/kg q12h皮下注射（即50mg） 或达肝素钠100 U/kg q12h	无需溶媒，预充式注射器	抗Xa因子（目标0.5~1.0 IU/mL）
华法林（过渡）	术后/病情稳定后口服，起始2.5~5mg/d	—	INR目标2.0~3.0

抗凝禁忌证：活动性出血、严重血小板减少（<50×10⁹>

溶栓治疗（适应证：无肠坏死证据的早期栓塞）

适应证：CTA提示栓塞位于SMA主干或分支，无腹膜炎体征、乳酸<4mmol>

全身溶栓

仅用于无法介入时（证据等级弱）

导管接触溶栓(CDT)

首选，DSA下置管至血栓近端

溶栓药物	CDT用法	溶媒与输注	监测与调整
尿激酶	首剂20万~40万U团注 维持10万U/h微泵输注	生理盐水稀释，禁用葡萄糖（降低活性）	纤维蛋白原≥1.0g/L，否则减量或暂停
阿替普酶(rt-PA)	首剂2~5mg团注 维持0.5~1.0mg/h（总剂量≤40mg/24h）	生理盐水配制	关注出血倾向，避免联合肝素

输注速度：微泵设定通常为5~10ml/h（根据药物浓度调整），持续12~48小时

禁忌：近期手术/创伤、活动性出血、凝血功能障碍

血管解痉治疗（贯穿全程）

罂粟碱

30~60mg/h微泵输注（90mg+生理盐水50ml，走速17~33ml/h）

前列腺素E₁

10μg+NS 50ml，以2ml/h起步，根据血压调整

介入与手术治疗指征

介入取栓/溶栓

适应证：

CTA证实SMA主干栓塞，发病<12小时且无肠坏死<>

操作：

DSA下Fogarty导管取栓+CDT（剂量同前）

外科手术

绝对指征：

• 腹膜炎体征

• 消化道出血

• 肠穿孔

术式：

肠系膜上动脉取栓术 + 坏死肠段切除（术中荧光素钠评估肠活力）

综合治疗策略

急诊室（0~1h）

• 建立双静脉通路

• 禁食胃肠减压

• 液体复苏（晶体液1500~2000ml/6h）

• 首剂肝素静注

确诊后（1~6h）

• 介入科会诊评估CDT

• 外科备术

• 持续罂粟碱+肝素泵入

• 每2小时监测乳酸/APTT

术后（>24h）

• 过渡为华法林/新型口服抗凝药（利伐沙班15mg bid）

• 营养支持（肠外营养≥72小时）

预后与随访

死亡率

<10%<>

未坏死患者

>60%

肠坏死患者

随访

• 出院后3个月CTA复查

• 长期抗凝（房颤患者终身抗凝）

药物警戒：尿激酶溶栓时若纤维蛋白原<1.0g>

临床决策流程图

1

疑似EAMI

根据典型三联征初步判断

2

增强CTA检查

到院1小时内完成

3

立即肝素抗凝+罂粟碱

所有患者立即启动

4A

无腹膜炎/乳酸≤4mmol/L

介入科会诊：CDT/取栓

4B

有腹膜炎/乳酸>4mmol/L

外科剖腹探查

5A

术后肝素→华法林过渡

长期抗凝治疗

5B

取栓+肠切除

评估肠活力