急性主动脉综合征诊断与治疗规范中国专家共识（2021版）
中国医师协会心血管外科分会大血管外科专业委员会制定
急性主动脉综合征概述
急性主动脉综合征(AAS)是一组危重心血管疾病，包括主动脉夹层(AD)、主动脉壁内血肿(IMH)和主动脉穿透性溃疡(PAU)。
Stanford分型
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A型 累及升主动脉
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B型 仅累及降主动脉
临床分期
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急性期 ≤14天
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亚急性期 15～90天
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慢性期 ＞90天
诊断要点
临床表现
典型疼痛：突发撕裂样/刀割样胸背痛，持续且难以忍受。
并发症表现
实验室检查
D-二聚体
显著升高支持AD诊断，但阴性不能排除IMH/PAU
其他标记物
平滑肌肌球蛋白重链、C反应蛋白等辅助诊断
影像学检查
全主动脉CTA
敏感性与特异性最高，作为首选检查
替代方案
MRI（碘过敏或肾功能不全者）
治疗原则
Stanford A型 (AD/IMH/PAU)
急诊手术
是唯一有效方案（开放手术/杂交手术）
例外情况
部分IMH（主动脉直径＜50mm、血肿厚度＜10mm）可药物保守
Stanford B型
药物基础治疗
镇痛
吗啡3~5mg IV，必要时重复
心率/血压控制
目标：收缩压100~120mmHg，心率60~80次/分
β受体阻滞剂优先
艾司洛尔负荷量0.5mg/kg IV（50kg患者：25mg），维持量0.05~0.2mg/kg/min
联合降压药
硝普钠0.5~5μg/kg/min泵注（避光）
手术指征
复杂型B型（持续性疼
痛、主动脉扩张＞55mm、破裂征象）→ 胸主动脉腔内修复术（TEVAR）
随访方案
影像学复查
1、3、6、12个月，之后每年1次（CTA/MRI）
长期药物治疗
β受体阻滞剂+降压药（如氯沙坦），降低远期主动脉事件风险
典型AAS病例（Stanford B型主动脉夹层）
病例资料
基本信息
男性，58岁，体重50kg
既往史
高血压10年（未规律服药），吸烟史30年
主诉
突发背部撕裂样疼痛3小时，伴冷汗、恶心
现病史
-
3小时前用力搬物时突发背部剧痛，放射至左肩，坐位蜷曲可稍缓解
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伴双侧上肢血压不对称（左上肢BP 180/110mmHg，右上肢BP 150/95mmHg）
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无意识障碍、肢体瘫痪或血尿
诊治经过
急诊评估
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查体：痛苦面容，双肺无啰音，心率105次/分，律齐，腹软无压痛，双足背动脉搏动减弱
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心电图：窦性心动过速，无ST-T改变
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实验室检查：D-二聚体 5.2mg/L（↑↑），肌钙蛋白阴性
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全主动脉CTA：降主动脉内膜破口（距左锁骨下动脉2cm），假腔形成，最大直径45mm
诊断
Stanford B型主动脉夹层（急性期），合并高血压危象
药物治疗方案（体重50kg）
镇痛
吗啡3mg IV（生理盐水10ml稀释），缓慢推注＞5分钟；10分钟后重复3mg，直至疼痛评分≤3分
心率控制
艾司洛尔：负荷量25mg（0.5mg/kg×50kg）IV缓慢推注（＞1分钟），继以维持量150mg+生理盐水35ml，泵速5ml/h（0.05mg/kg/min）
血压控制
硝普钠：15mg+5%葡萄糖溶液50ml（避光），起始泵速5ml/h（0.5μg/kg/min），每5分钟调速1ml/h，目标收缩压≤120mmHg
手术干预
因假腔血栓形成不完全，且疼痛反复发作，入院后24小时行TEVAR手术，覆盖降主动脉破口
术后用药
过渡至口服：美托洛尔缓释片47.5mg qd，氯沙坦50mg qd，阿司匹林100mg qd
救治经验总结
急诊要点
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"痛点-血压-心率"三控：镇痛优先，β阻滞剂未达目标心率前禁用硝普钠（防剪切力骤增）
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双侧血压监测：不对称提示锁骨下动脉受累
易漏诊陷阱
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D-二聚体阴性可排除AD，但IMH/PAU仍需影像学确认
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下肢缺血或血尿易误诊为肾结石/下肢血栓
多学科协作
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黄金1小时：完成CTA确诊，通知心血管外科／介入科备台
本病例依据共识原则设计，供临床参考。实际诊疗需结合个体情况调整。
急性主动脉综合征急诊诊疗规范与病例解析
依据《急性主动脉综合征诊断与治疗规范中国专家共识（2021版）》及临床实践要求整理
急性主动脉综合征（AAS）核心要点
定义与分型
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急性主动脉综合征（AAS）：包括主动脉夹层（AD）、壁内血肿（IMH）、穿透性溃疡（PAU）
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Stanford分型：
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A型：累及升主动脉（需急诊手术）
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B型：仅累及降主动脉（首选药物/介入治疗）
急诊诊断流程
| 步骤 | 关键操作 |
|---|---|
| 快速识别 |
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| 实验室检查 |
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| 影像学金标准 |
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急诊治疗规范
A型主动脉夹层治疗
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立即启动手术绿色通道（开放手术/杂交手术）
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从确诊到开胸 ≤60分钟
B型主动脉夹层治疗
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复杂型（破裂/灌注不良）：24h内TEVAR
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非复杂型：药物保守治疗
所有AAS患者通用治疗原则
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绝对卧床、镇静镇痛
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控制血压/心率：β阻滞剂优先
-
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sp; 血压控制目标：SBP 100-120mmHg -
心率控制目标：HR 60-80次/分
急诊用药方案（以50kg患者为例）
| 药物 | 用法与配置 | 注意事项 |
|---|---|---|
| 镇痛 | 吗啡3mg IV（生理盐水10ml稀释），慢推＞5分钟；10分钟后可重复 | 目标：疼痛评分≤3分 |
| β阻滞剂 | 艾司洛尔： – 负荷量25mg（0.5mg/kg）IV＞1分钟 – 维持量：150mg+NS 35ml，泵速5ml/h（0.05mg/kg/min） |
未达目标心率前禁用降压药 |
| 降压药 | 硝普钠：15mg+5%葡萄糖50ml（避光），起始泵速5ml/h（0.5μg/kg/min），每5分钟上调1ml/h至目标血压 | 使用≤72小时，防氰化物中毒 |
Stanford A型主动脉夹层急诊救治病例
病例资料
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性别年龄：男，62岁
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体重：50kg
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既往史：高血压15年（氨氯地平5mg qd，未监测），糖尿病5年
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主诉：突发胸骨后撕裂样疼痛2小时，向背部放射，伴晕厥1次
现病史
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2小时前排便后突感胸骨后剧痛，VAS评分10分，坐位前倾不能缓解
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伴大汗、濒死感，晕厥1次（约30秒）
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无偏瘫、血尿、腹痛
急诊查体
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BP：右上肢185/110mmHg，左上肢160/95mmHg
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HR：115次/分（律齐），SpO₂ 94%（未吸氧）
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心音低钝，胸骨左缘Ⅲ级舒张期杂音
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双侧颈动脉、桡动脉搏动对称，右股动脉搏动减弱
辅助检查
| 项目 | 结果 |
|---|---|
| 心电图 | 窦速，无ST-T改变 |
| D-二聚体 | 8.5mg/L（参考值<0.5）<> |
| 床旁超声 | 心包积液（前心包腔舒张期液深8mm），升主动脉增宽（42mm） |
| 全主动脉CTA | Stanford A型夹层（破口位于升主动脉，累及无名动脉，假腔血栓形成） |
诊治经过
急诊处理（0-60分钟）
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镇痛：吗啡3mg IV（NS 10ml稀释，推注＞5分钟），10分钟后追加2mg
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心率控制：
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艾司洛尔25mg IV慢推（＞1分钟）
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维持泵：艾司洛尔150mg+NS 35ml，泵速5ml/h（0.05mg/kg/min） → HR降至85次/分
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血压控制：
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硝普钠15mg+5%葡萄糖50ml（避光铝箔包裹），泵速5ml/h（0.5μg/kg/min）
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每5分钟上调1ml/h，至泵速8ml/h（0.8μg/kg/min）时 SBP降至115mmHg
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术前准备：备血、通知心外科/麻醉科、签署手术同意书
手术干预
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确诊后45分钟送手术室，行Bentall术（升主动脉置换+冠脉移植）
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术中发现心包积血约200ml
术后用药
静脉泵过渡
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艾司洛尔维持24h → 改口服美托洛尔47.5mg qd
降压
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静脉硝普钠术后12h停用 → 口服氨氯地平5mg qd + 替米沙坦40mg qd
抗凝
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术后24h起肝素300U/h泵注 → 过渡至华法林2.5mg qd（INR目标2.0-3.0）
救治经验总结
急诊科关键行动
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黄金10分钟：完成生命体征+双侧血压+床旁超声（重点查心包/主动脉根部）
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黄金60分钟：从CTA确诊到送手术室时限（A型夹层每延迟1小时死亡率增1%）
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血压控制铁律：β阻滞剂未达目标心率前禁用硝普钠（防剪切力骤升）
易致死陷阱
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误诊为心梗：A型夹层累及冠脉开口时ST段可抬高，但D-二聚体显著升高
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搬运风险：疑似心包填塞者需平车转运，保持SBP>90mmHg防猝死
多学科协作要点
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呼叫心外科同时通知血库：备红细胞6U+血浆600ml
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麻醉科提前准备：避免插管时血压骤升（诱导前追加艾司洛尔10mg IV）
注：本病例用药方案严格按共识推荐，液体量控制（NS 35ml+5%GS 50ml）避免容量过负荷，符合50kg体重患者安全范围。
急诊医师行动准则
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随访建议
出院后1/3/6/12个月复查CTA，长期服用β阻滞剂+ARB类药物
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