2025急性冠脉综合征(ACS)管理指南核心要点
基于2025 ACC/AHA/ACEP/NAEMSP/SCAI联合指南与亚洲实践整合
指南概述与定位
最新指南
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《2025 ACC/AHA/ACEP/NAEMSP/SCAI急性冠脉综合征患者管理指南》（2025年2月发布），取代既往STEMI/NSTE-ACS分治指南，首次统一ACS管理框架
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中国指南参考：2025年《经皮冠状动脉介入治疗指南》强调手术指征个体化；亚洲视角指南提示需结合区域差异（如出血风险、药物反应性）
急诊诊断评估更新
快速筛查流程
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院前阶段：首次医疗接触(FMC)10分钟内完成12导联心电图，疑似STEMI直接转运至PCI中心
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院内阶段：
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高危症状：胸骨后压榨性疼痛(放射至左上臂/下颌/背部)伴大汗、气促
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高敏肌钙蛋白(hs-cTn)：症状出现后即刻+1~2小时动态监测(常规cTn则间隔3~6小时)
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鉴别诊断：需排除主动脉夹层、肺栓塞、心包炎(心电图无定位ST抬高者慎用溶栓)
关键辅助检查
心电图表现
| 表现 | 意义 |
|---|---|
| ST段弓背向上抬高 | STEMI(立即再灌注指征) |
| T波倒置/动态ST压低 | NSTE-ACS |
| 病理性Q波 | 提示陈旧心梗 |
心肌酶学：hs-cTn > 99%参考值上限确诊心肌损伤，CK-MB辅助鉴别再梗
急诊急救处理规范
初始稳定与药物治疗
基础处理
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绝对卧床、吸氧、建立静脉通路
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舌下硝酸甘油(收缩压>90mmHg)，无效时静脉泵入
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镇痛：吗啡3~5mg IV(慎用于右室心梗/低血压)
抗血小板治疗
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双联抗血小板(DAPT)：阿司匹林(162~325mg嚼服) + P2Y12抑制剂
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P2Y12抑制剂选择：
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首选替格瑞洛(180mg负荷)或普拉格雷(60mg负荷)(除非出血高危)
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24小时内延迟介入者，早期启用氯吡格雷(600mg)或替格瑞洛
抗凝治疗：确诊ACS后立即启动(依诺肝素或普通肝素)
出血风险管理
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胃肠道保护：高出血风险者联用质子泵抑制剂
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DAPT降阶策略：
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替格瑞洛单药：PCI后≥1个月且无缺血事件者停阿司匹林
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需抗凝者(如房颤)：PCI后1~4周停阿司匹林，保留P2Y12抑制剂(优选氯吡格雷)
再灌注策略核心变革
STEMI
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直接PCI：FMC至球囊扩张时间 ≤90分钟
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溶栓替代：PCI延迟>120分钟时使用(发病12小时内)
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完全血运重建：
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血流动
力学稳定者：同期处理非罪犯血管(推荐等级I) -
心源性休克：仅处理罪犯血管(非罪犯PCI增加死亡/肾衰风险)
NSTE-ACS
侵入策略时机
| 风险分层 | 介入时间窗 |
|---|---|
| 高危(持续胸痛/心衰) | 2小时内 |
| 中危 | 24小时内 |
| 低危 | 72小时内或负荷试验 |
完全血运重建：多支病变者优先PCI(左主干/复杂病变转CABG)
二级预防强化措施
降脂治疗
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高强度他汀：所有ACS患者启动(如阿托伐他汀40~80mg)
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联合治疗目标：
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LDL-C ≥70mg/dL：加用依折麦布或PCSK9抑制剂(I类推荐)
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LDL-C 55~69mg/dL：考虑加药(IIa类)
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目标值：极高危患者LDL-C
<55mg>
心脏康复与随访
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出院前转诊心脏康复(I类)，居家方案适用于无法入院者
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降脂后4~8周复查血脂
亚洲实践特别考量
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出血风险：亚洲人群氯吡格雷低反应性高，替格瑞洛/普拉格雷优先，但需评估费用
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抗栓减量：体重
<60kg或高龄者，dapt时长个体化(出血评分precise-dapt≥25时缩短)<>
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区域差异：医疗资源不均地区，溶栓后转运PCI仍具价值
急诊行动要点
10分钟心电图
hs-cTn动态监测
DAPT启动不迟于确诊后10分钟
再灌注决策(PCI/溶栓)
出血风险评估贯穿始终
此整合基于国际指南与中国实践，急诊科可据此优化ACS救治动线。完整指南参见：ACC/AHA指南原文，亚洲视角详见。
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