有机磷农药中毒诊疗全流程与病例分析

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一、有机磷中毒诊疗全流程

中毒机制

有机磷农药（如敌敌畏、乐果）抑制胆碱酯酶（ChE）活性，导致乙酰胆碱（ACh）在突触间隙积聚，持续刺激胆碱能受体，引发三类症状：

毒蕈碱样症状（M样）

腺体分泌亢进（流涎、多汗、肺水肿）
平滑肌痉挛（呕吐、腹痛、瞳孔缩小）

烟碱样症状（N样）

肌束震颤、肌无力
呼吸肌麻痹

中枢神经系统症状

头痛、昏迷
抽搐

农药规格与毒性分级

类别	代表农药	大鼠经口LD₅₀	成人致死剂量
剧毒	甲拌磷（3911）	<10 mg/kg	0.1 g/kg
高毒	敌敌畏、氧乐果	10–100 mg/kg	敌敌畏：10–14 g
中等毒	乐果、敌百虫	100–1000 mg/kg	乐果：15–30 g
低毒	马拉硫磷	>1000 mg/kg	>50 g

注：低毒类大量摄入仍可致命；儿童致死量约为成人1/10。

临床表现分级

轻度

ChE活性: 50%–70%

头晕、多汗、瞳孔缩小

中度

ChE活性: 30%–50%

肌束震颤、步态不稳

重度

ChE活性: <30%

昏迷、肺水肿、呼吸衰竭

注：需鉴别"中间综合征"（中毒后1–4天呼吸肌麻痹）及"反跳"（症状反复）。

治疗方案

1. 现场急救

皮肤接触

脱衣后肥皂水冲洗（敌百虫禁用碱性液）

口服中毒

清醒者催吐（刺激咽喉），昏迷者禁止催吐防误吸

2. 院内救治

洗胃

口服6小时内首选清水或2%碳酸氢钠（敌百虫忌用碱性液）
洗至液体清亮无味，总量≥20 L

特效解毒剂

药物	用法与剂量	目标
阿托品	首剂：轻度5 mg、中度10 mg、重度20 mg IV；每5–15分钟重复，直至"阿托品化"（口干、皮干、心率90–100次/分）	对抗M样症状
氯磷定	首剂：轻度0.5 g、中度1 g、重度2 g IV；后每小时静脉滴注0.5 g，持续24–48小时	恢复ChE活性

注：阿托品化后减量维持3–7天，防过量中毒（瞳孔散大、高热）。

血液净化指征

昏迷、呼吸循环衰竭、ChE活性<30%、口服量>致死量、常规治疗无效
首选方式：血液灌流（HP），中毒后4–6小时内进行，每次2–4小时，间隔8小时重复

3. 支持治疗

呼吸衰竭

立即气管插管+机械通气

肺水肿

呋塞米40 mg IV+限液

纠正酸中毒

5%碳酸氢钠100–250 mL IV（pH<7.2时）

二、重度有机磷中毒抢救病例

病例资料

1. 基本信息

患者：男，56岁，农民

主诉：口服敌敌畏约100 mL后昏迷2小时

既往史：高血压5年（未规律服药），无精神疾病史

2. 现病史

中毒经过

与家人争执后自服敌敌畏（浓度77%），量约100 mL，10分钟后出现呕吐、大汗，30分钟后意识丧失，家属发现后送医。

入院查体

深昏迷（GCS 3分），双侧瞳孔1 mm（针尖样）
全身湿冷，肌束震颤，口鼻大量白色泡沫痰

双肺满布湿啰音，SpO₂ 75%（未吸氧）
心率45次/分，血压70/40 mmHg
胆碱酯酶活性：180 U/L（正常4500–13000 U/L）

3. 诊治经过

紧急处置（0–30分钟）

清理气道，气管插管接呼吸机（FiO₂ 100%，PEEP 10 cmH₂O）
脱污染衣物，肥皂水清洗皮肤（除外敌百虫）
洗胃机清水洗胃，总量20 L，洗出液蒜臭味消失后注入20%甘露醇250 mL导泻

解毒与生命支持（30分钟–24小时）

阿托品：首剂20 mg IV，后每5分钟10 mg，30分钟后达阿托品化（心率95次/分、皮干），改为1 mg/h静脉泵维持
氯磷定：首剂2 g IV（30分钟滴完），后1 g/h持续输注
血液灌流：入院2小时后行HP（健帆HA330灌流器），血流速150 mL/min，持续4小时
升压：去甲肾上腺素0.3 μg/kg/min维持MAP>65 mmHg

并发症处理（24–72小时）

第2天：出现中间综合征（抬头无力、呼吸浅慢），追加氯磷定1 g q6h，呼吸机辅助通气5天
第3天：阿托品减量至0.5 mg/h，停升压药
第7天：ChE回升至2500 U/L，脱机拔管

4. 结局与随访

住院14天出院，遗留轻度肌无力，2个月后恢复劳动能力。

经验总结与复盘

1. 关键诊疗节点

时间窗	核心措施	错误规避
0–30分钟	气道管理+洗胃+皮肤清洗	敌百虫中毒禁用碱性液
30分钟–6小时	快速阿托品化+早期HP+足量复能剂	阿托品避免过量致谵妄
24–72小时	警惕中间综合征（IMS）	延迟性呼吸肌麻痹需预判
>72小时	防反跳（减药过快）	阿托品逐步减量，监测ChE

2. 循证升级要点

< span class="font-medium">复能剂优化：氯磷定持续输注优于间断推注（维持血药浓度）
HP时机：中毒5小时内行HP可清除90%以上毒物，降低病死率
阿托品个体化：老年患者首剂减半，防心律失常

本方案整合《职业性急性有机磷杀虫剂中毒诊断标准》（GBZ 8-2002）及2023版急性中毒诊治要求，并结合临床实战优化。急诊医师需牢记： "快速阻断毒源+早期足量解毒+预见性支持" 是救治核心。