蛇毒中毒诊疗指南与危重病例抢救
蛇毒中毒诊疗指南与危重病例抢救
基于最新中外指南、文献及临床经验整理
本指南适用于急诊科医师，包含蛇毒中毒病因机制、临床表现、诊疗规范及危重病例抢救实例
一、蛇毒中毒病因机制、临床表现、诊疗指南与鉴别诊断
蛇毒成分与分类
神经毒素
α/β神经毒素：竞争性阻断乙酰胆碱受体或抑制突触前乙酰胆碱释放，导致肌肉弛缓性麻痹（如银环蛇、金环蛇）
血液毒素
-
促凝组分（类凝血酶）：激活凝血因子，引发VICC（蛇毒诱发消耗性凝血病）
-
抗凝组分（金属蛋白酶）：破坏血管内皮，致出血、溶血（如竹叶青）
细胞毒素
心脏毒素、磷脂酶A₂：直接溶解细胞膜，致组织坏死、心肌损伤（如眼镜蛇）
混合毒素
兼具神经毒与血液/细胞毒效应（如蝮蛇、眼镜王蛇）
临床表现
局部症状
-
神经毒：牙痕小（针尖状）、疼痛轻，易忽略
-
血液毒：肿胀剧痛、瘀斑、血疱、伤口渗血不止
-
细胞毒：快速坏死、溃疡（眼镜蛇咬伤6小时内可深达骨膜）
全身症状
| 毒素类型 |
神经系统 |
血液系统 |
其他系统 |
| 神经毒 |
眼睑下垂、吞咽困难、呼吸肌麻痹（1-6小时） |
– |
自主呼吸停止（24小时内） |
| 血液毒 |
– |
皮下瘀斑、血尿、消化道出血 |
急性肾损伤（血红蛋白尿） |
| 细胞毒 |
– |
– |
心肌酶升高、心律失常 |
诊断与鉴别诊断
诊断要点
-
病史：咬伤时间、蛇形态（拍照/描述）、现场处理措施
-
牙痕鉴别：毒蛇呈"··"或"：："双牙痕；无毒蛇为锯齿状小牙痕
-
实验室检查：
鉴别诊断
| 疾病 |
关键鉴别点 |
| 无毒蛇咬伤 |
局部症状轻，无全身中毒表现 |
| 蜂/蝎蜇伤 |
剧痛但无肌肉麻痹或凝血障碍 |
| 破伤风 |
牙关紧闭、角弓反张，无牙痕或凝血异常 |
| 过敏性休克 |
一过性低血压，无神经/凝血进行性恶化 |
诊疗指南
急救处理（"黄金三步法"）
-
制动：伤肢下垂，减少活动
-
绑扎：近心端5-10cm加压包扎（松紧度容1指），神经毒首选，血液毒肿胀后禁用
-
清洗：流动水冲伤口15分钟，负压吸引排毒（禁用口吸）
抗蛇毒血清使用规范
-
原则：早期、足量、同种优先
-
用法：
-
初始剂量：抗银环蛇血清10,000U、抗蝮蛇血清6,000-12,000U，溶于NS 250ml静滴
-
过敏预处理：肾上腺素0.3mg皮下注射+地塞米松10mg IV（过敏高风险者）
-
监测：凝血功能（q4-6h）、肌力、呼吸频率
中国抗蛇毒血清适用蛇种与剂量参考
| 血清类型 |
适用蛇种 |
初始剂量 |
追加指征 |
| 抗银环蛇血清 |
银环蛇 |
10,000U |
呼吸肌麻痹未改善 |
| 抗眼镜蛇血清 |
眼镜蛇、眼镜王蛇 |
1,000-2,000IU |
坏死扩展/肌酶持续升高 |
| 抗五步蛇血清 |
五步蛇、烙铁头、竹叶青 |
2,000-4,000U |
活动性出血或PLT<50×10⁹> |
| 抗蝮蛇血清 |
蝮蛇 |
6,000-12,000U |
VICC未纠正 |
辅助治疗
呼吸支持
呼吸衰竭者立即气管插管（银环蛇咬伤需提前备呼吸机）
凝血障碍
-
VICC：输注冷沉淀（10U/kg）或纤维蛋白原（3-4g）
-
血小板
<20×10⁹>
伤口处理
-
坏死清创（细胞毒类）
-
破伤风抗毒素1,500IU肌注
-
抗生素（头孢曲松二代覆盖革兰阴性菌）
二、蛇毒中毒危重病例抢救实例
病例资料
既往史
高血压5年（氨氯地平5mg qd控制良好），无出血性疾病史
现病史
0小时
右足背被黑白环纹蛇咬伤，自述"针扎样痛"，自行布条绑扎小腿
1小时
局部麻木蔓延至膝关节，伴视物模糊、吞咽困难
查体与辅助检查
体格检查
-
神志淡漠，双侧眼睑下垂，吞咽反射消失
-
右足背见双针尖状牙痕（间距8mm），无肿胀瘀斑
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呼吸浅慢（8次/分），SpO₂ 88%（面罩给氧下）
实验室检查
-
凝血功能：PT 12.1s（正常），Fib 2.8g/L
-
血气分析：pH 7.25，PaCO₂ 60mmHg，PaO₂ 55mmHg（Ⅱ型呼衰）
-
肌酶：CK 1,200U/L（轻度升高）
诊治经过
紧急处理
-
气管插管+机械通气（PCV模式：PEEP 8cmH₂O，FiO₂ 60%）
-
抗蛇毒血清：抗银环蛇血清10,000U + NS 250ml 静滴（前15分钟慢速，无过敏后调至100ml/h）
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抗炎抗过敏：甲泼尼龙80mg IV + 肾上腺素0.1μg/kg/min泵注（预防血清过敏）
病情恶化与调整（6小时复盘）
-
自主呼吸未恢复（呼吸机依赖），追加抗银环蛇血清5,000U
-
新出现左下肢肌束震颤，考虑混合毒素（疑眼镜王蛇），加用抗眼镜蛇血清1,000IU
转归
-
48小时：自主呼吸恢复（肌力Ⅲ级），脱机拔管
-
72小时：肌力恢复至Ⅳ级，转普通病房
-
1周后步行出院
经验总结
1. 早期识别隐匿性神经毒中毒
银环蛇咬伤局部症状轻微，但2-6小时可迅速进展至呼衰，需密切监测肌力、呼吸频率
2. 抗蛇毒血清使用要点
-
足量原则：神经毒中毒需在呼吸麻痹前完成首剂输注；若初始无效，1-2小时内追加50%剂量
-
异种联合指征：
-
混合蛇种出没区（如华南）
-
症状不典型（如本例后期肌束震颤提示混合毒）
3. 呼吸支持策略
预测性插管：吞咽困难+复视为气管插管指征，避免紧急插室息风险
4. 血清过敏风险防控
-
肾上腺素备用（0.1mg IV prn）
-
血清稀释后慢滴（前15分钟≤1ml/min）
5. 多学科协作
麻醉科（气道管理）、肾内科（血液净化准备）、ICU（多器官支持）
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