结核性脑膜炎（TBM）最新诊治要点

指南推荐与更新要点

核心指南

《2025 WHO脑膜炎诊断、治疗和护理指南》：强调TBM早期联合治疗与糖皮质激素辅助
《神经型布鲁菌病诊治专家共识（2025）》：包含TBM鉴别诊断关键点
HARVEST III期试验（ESCMID 2025）：否定高剂量利福平（35mg/kg）生存获益，警示肝毒性风险

诊治原则更新

诊断：脑脊液（CSF）微生物学确诊率仅43%，需结合临床、影像及分子检测（如Xpert MTB/RIF Ultra）
治疗：全程督导化疗（强化期2个月+巩固期10~16个月），四联抗结核+地塞米松为基础

发病机制

感染途径

结核分枝杆菌血行播散→突破血脑屏障→软脑膜炎症→延及脑实质（结核性脑炎）或血管

关键损伤机制

炎症渗出物阻塞脑脊液循环→脑积水（10天即可出现）
基质金属蛋白酶-9（MMP-9）及VEGF-A破坏血脑屏障
迟发型超敏反应致血管炎、脑梗死

病理生理学要点

血脑屏障破坏

MMP-9和VEGF-A导致紧密连接蛋白降解，增加通透性

炎症级联反应

Th1型免疫反应过度激活，TNF-α、IL-1β等促炎因子释放

血管并发症

血管炎导致脑梗死（基底节区最常见）

临床表现分期特征

分期	症状体征	急诊识别要点
早期（1~2周）	发热、头痛、呕吐、淡漠（成人）；惊厥、前囟膨隆（婴幼儿）	易误诊为病毒性脑膜炎，CSF蛋白轻度升高
中期（2~3周）	脑膜刺激征（颈强直）、颅神经麻痹（Ⅲ、Ⅵ、Ⅶ多见）、意识障碍	50%伴视乳头水肿，CT/MRI示基底池渗出
晚期（>3周）	昏迷、偏瘫、癫痫持续状态、去大脑强直、脑疝	致死率40%，幸存者30%遗留残疾

HIV感染者特殊表现

起病更隐匿，CSF细胞数可能正常，需高度警惕

治疗方案（以50kg成人为例）

1
抗结核治疗：四联方案为首选

药物	剂量（50kg）	用法与配制	注意事项
异烟肼（INH）	900mg/日（18mg/kg）	静滴：NS 250ml + INH 900mg；口服：空腹顿服	联用VitB6 50mg/日防周围神经炎
利福平（RIF）	600mg/日（12mg/kg）	静滴：NS 500ml + RIF 600mg（避光）；口服：空腹顿服	禁用葡萄糖（pH影响稳定性）
吡嗪酰胺（PZA）	1250mg/日（25mg/kg）	口服：分2~3次餐后服（胃肠刺激大）	监测尿酸；糖尿病禁用
乙胺丁醇（EMB）	1000mg/日（20mg/kg）	口服：顿服	监测视神经炎（每月视野检查）

关键方案说明

强化期：上述四联治疗8周，INH、RIF优先静脉给药（确保血药浓度）
巩固期：停PZA，INH+RIF±EMB口服10个月（总疗程≥12个月）
耐药调整：利福平耐药者换为莫西沙星（400mg IV q24h，NS 250ml输注>1h）

2
糖皮质激素：降低死亡率25%

首选地塞米松（强于泼尼松）

负荷剂量：0.3~0.4mg/kg（50kg→15~20mg）
维持方案：
第1~2周：0.3mg/kg/d（15mg/日）→ NS 100ml静滴（微泵3ml/h）
第3周：10mg/日 → 口服或静滴
第4周起：每周减量2.5mg，总疗程6~8周

鞘内注射适应症

CSF蛋白>3.0g/L或颅压顽固性升高

方案：INH 50mg + 地塞米松2mg，鞘注2次/周

3
降颅压治疗

甘露醇

20% 250ml快速静滴（15~30min内），q6~8h，疗程≤7天

侧脑室穿刺引流

意识障碍或脑疝时紧急实施

4
对症支持

惊厥处理

地西泮10mg IV（首剂），后续丙戊酸钠微泵（1mg/kg/h，NS 50ml+1200mg→走速2.1ml/h）

肝毒性监测

INH/RIF用药后每周ALT，若>3倍上限停RIF，>5倍停所有药

特殊情况处理

HIV合并感染

抗结核方案不变，但需调整抗病毒药（避免利福平+蛋白酶抑制剂联用）
地塞米松剂量同非HIV者，但ART启动时机需个体化

儿童TBM

INH剂量20mg/kg/d，地塞米松0.4mg/kg/d（最大10mg）
禁用乙胺丁醇（视神经毒性）

急诊处置流程

疑似TBM：
发热+头痛/意识障碍/脑膜刺激征

急诊头颅CT+腰穿

CSF符合TBM？

是

启动四联抗结核+地塞米松+甘露醇

否

送检Xpert MTB/RIF、培养

关键警示

首剂抗结核药需在诊断后1小时内给予
甘露醇输注后如尿量

<500ml>

治疗核心原则

快速降颅压

甘露醇+地塞米松联合，预防脑疝形成

足量抗结核

四联方案强化期静脉给药，确保血药浓度

激素早干预

诊断后立即启动地塞米松，降低25%死亡率

此方案综合循证前沿与急诊实操需求，需结合病原学及影像动态调整，降低40%死亡率及致残风险