基于ECMM-ISHAM-ASM合作倡议（2024发布，2025更新解读） 《全球隐球菌病诊断和管理指南：ECMM-ISHAM-ASM合作倡议》（2024） 欧洲医学真菌学联盟（ECMM）、国际人类和动物真菌学会（ISHAM）、美国微生物学会（ASM） 强化分层治疗（依据宿主免疫状态、感染严重度） 明确两性霉素B脂质体（L-AmB）为诱导期首选 优化药物毒性监测与并发症处理策略 感染途径：吸入环境中的隐球菌孢子（鸽粪、腐败植物）→ 肺部原发感染→ 血行播散→ 突破血脑屏障→ 脑膜/脑实质感染。 高危因素：HIV/AIDS（CD4⁺<100> 病理特点：荚膜多糖抑制宿主免疫，引起脑膜炎症、脑水肿、颅内压增高及肉芽肿形成。 注：HIV患者起病隐匿，非HIV患者（如免疫正常者）常急性进展。 溶媒选择：两性霉素B类必须用5%葡萄糖（生理盐水引致沉淀）；5-FC和氟康唑可用生理盐水。 首剂处理：L-AmB无需首剂减量；AmB-D首日可予1mg试验剂量，缓慢滴注。 输注要求：两性霉素B需严格避光，微泵控制速度以减少肾毒性及输液反应（寒战、高热）；预处理方案：输前予扑热息痛500mg+苯海拉明20mg iv。 – 剂量：400~800 mg/d（50kg患者：通常600mg/d），口服或静脉滴注。 – HIV患者：需终身治疗 腰穿放液：首次引流10~20mL，后续每日/隔日放液20~30mL（维持颅压<25cmh₂o）。<> 药物降颅压：20%甘露醇125mL q6~8h（30min内静脉滴注）；或25%白蛋白50mL bid。 免疫重建炎症综合征（IRIS）：见于HIV患者ART后，表现为症状反跳。处理：激素（地塞米松4mg q6h）。 脑积水：脑室腹腔分流术指征：意识障碍加重或视力急剧下降。 腰穿频率：诱导期每周1次（培养+抗原+压力）。 治愈标准：脑脊液培养阴性≥4周，抗原滴度下降至≤1:4，且神经症状缓解。 快速诊断：对不明原因头痛+发热患者，立即行腰椎穿刺（墨汁染色、抗原检测）。 即刻治疗：疑似病例在病原学确认前即启动抗真菌治疗（首选L-AmB+5-FC）。 精细化管理： 两性霉素B必须用5%葡萄糖配制，微泵≥4h输注（走速参考前文）。 首次腰穿后若颅压>25cmH₂O，每日引流直至颅压稳定。 多科协作：需联合感染科、神经科共同制定ART启动时机（HIV患者）及手术方案。2024全球隐球菌病诊断和管理指南精要
最新指南概述
指南名称
发布机构
核心更新
疾病基础：发病机制与临床表现
发病机制
临床表现
症状/体征
出现频率
急诊识别要点
头痛
>90%
渐进性、顽固性，镇静止痛无效
发热
80%
中低热为主，HIV患者可缺乏
恶心呕吐
60%~70%
喷射性，与颅高压相关
脑膜刺激征
50%
颈强直、Kernig征阳性
意识障碍/精神症状
30%~40%
谵妄、嗜睡、昏迷（提示重症）
颅神经损伤
20%
视乳头水肿、听力下降、面瘫
癫痫发作
10%~15%
脑实质受累（隐球菌脑炎）
治疗方案与用药细节（基于50kg体重计算）
诱导期（前2~6周）：杀菌治疗为核心
药物方案
剂量与用法
配制与输注要求
首选方案：L-AmB + 5-FC
– L-AmB：3~4 mg/kg/d → 50kg患者：150~200 mg/d
– 5-FC：25 mg/kg q6h → 50kg患者：1250 mg q6h（每日总量5g）– L-AmB：5%葡萄糖稀释至1mg/mL，避光微泵输注≥4h（走速：150mg/150mL = 37.5 mL/h）
– 5-FC：生理盐水稀释，静脉滴注≥30min或口服
替代方案1：AmB-D + 5-FC
– AmB-D：0.7~1 mg/kg/d → 50kg患者：35~50 mg/d
5%葡萄糖稀释至0.1mg/mL，避光微泵输注≥6h（走速：50mg/500mL = 10 mL/h）
替代方案2（肾损患者）：氟康唑 + 5-FC
– 氟康唑：1200 mg/d（分1~2次）
– 5-FC：同首选方案氟康唑：生理盐水或5%葡萄糖稀释，静脉滴注≥1h
关键说明
巩固期（8~12周）：口服氟康唑
– 调整依据：脑脊液培养转阴时间、抗原滴度下降幅度（目标：滴度下降≥4倍）。维持期
– 非HIV患者：≥6个月
– 剂量：氟康唑200~400 mg/d 口服50kg患者诱导期用药方案示例
其他关键管理要点
颅高压紧急处理
并发症防治
药物毒性监测与剂量调整
药物
监测指标
调整方案
L-AmB/AmB-D
血肌酐、钾、镁（q48h）
血肌酐↑>2倍：减量50%或暂停；低钾：补钾≥80mmol/d
5-FC
血药浓度（q3~5d）
谷浓度>100μg/mL → 减量25%；骨髓抑制时停药
氟康唑
肝功能（每周）
ALT/AST>5倍→ 停药
随访与疗效评估
急诊科临床实践要点总结
评论0