恶性高血压诊疗指南与危重病例抢救分析
恶性高血压诊疗指南与危重病例抢救分析
结合2024年ESC/ISH指南与急诊临床实践整理
常见病因
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1 原发性高血压进展：1%～5%的原发性高血压可发展为恶性高血压
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2 继发性高血压：肾动脉狭窄、急性肾小球肾炎、嗜铬细胞瘤、库欣综合征、妊娠毒血症等
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3 肿瘤相关因素：肾细胞癌分泌肾素、抗肿瘤药物（如VEGF抑制剂）导致血管内皮功能障碍
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4 诱因：极度疲劳、寒冷刺激、神经过度紧张、更年期内分泌失调
核心病理机制
1
血管损伤
动脉内膜增生、纤维素样坏死，中膜肥厚导致管腔狭窄
2
靶器官缺血
血压急剧升高（舒张压≥130mmHg）突破脑血管自动调节上限，引发内皮损伤、血栓形成
3
恶性循环
肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）过度激活，加重血管收缩与钠潴留
典型三联征
眼底改变
视盘水肿、火焰状出血（Ⅲ-Ⅳ级高血压视网膜病变）
急性靶器官损害表现
肾脏
血尿、蛋白尿（24h＞3.5g）、急性肾损伤（肌酐短期内翻倍）
中枢神经
头痛、喷射性呕吐、抽搐、意识障碍（高血压脑病）
诊断标准（ESC/ISH 2024）
血压≥180/120mmHg + 急性靶器官损害（视盘水肿、肾损伤、心衰、脑病）
药物选择与用法
| 药物 |
用法与剂量 |
适用场景 |
| 硝普钠 |
0.25～10 μg/kg/min 静脉泵入，避光 |
首选，尤其合并脑病/心衰 |
| 尼卡地平 |
5～15 mg/h 静脉泵入 |
冠心病患者慎用 |
| 拉贝洛尔 |
20～80 mg 静推，后1～2 mg/min 维持 |
妊娠或哮喘患者禁用 |
| 乌拉地尔 |
12.5～25 mg 静推，后5～40 mg/h 静脉泵入 |
肾功能不全者安全 |
后续口服方案
三联方案（A+C+D）
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ARB/ACEI（缬沙坦80mg/d）
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二氢吡啶类CCB（氨氯地平5mg/d）
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利尿剂（呋塞米20mg/d）
单片复方制剂（SPC）
提高依从性（如缬沙坦氨氯地平片）
用药警示
硝普钠使用＞72小时需监测氰化物中毒（乳酸＞4mmol/L提示风险）
继发性高血压病因筛查
| 疾病 |
关键鉴别点 |
确诊检查 |
| 嗜铬细胞瘤 |
阵发性高血压伴头痛、出汗、心悸 |
血尿儿茶酚胺、肾上腺CT |
| 原发性醛固酮增多症 |
低钾血症、肌无力、手足搐搦 |
肾素-醛固酮比值（ARR） |
| 肾动脉狭窄 |
青年发病、腹部血管杂音 |
肾动脉CTA/造影 |
| 库欣综合征 |
向心性肥胖、皮肤紫纹 |
皮质醇节律+小剂量地塞米松抑制试验 |
病例资料
现病史
患者2小时前情绪激动后突然头痛、呕吐，随后抽搐、意识丧失。家属测血压220/140mmHg，紧急送医。
急诊诊治经过
初始评估（0~10分钟）
查体
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BP 230/146mmHg，HR 110次/分（窦性）
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昏迷（GCS 8分），双侧瞳孔等大（光反射迟钝）
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视盘水肿（眼底镜）；双肺湿啰音
辅助检查
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血肌酐 265μmol/L（基线90），尿素氮 18.2mmol/L
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心电图：左室高电压，V4～V6导联ST压低
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头颅CT：未见出血/梗死（排除脑出血）
紧急处理（0~60分钟）
降压
硝普钠起始0.5 μg/kg/min，每5分钟上调0.5 μg/kg/min，目标DBP降至110mmHg
降颅压
甘露醇125ml快速静滴（30min内）+ 呋塞米20mg静推（预防容量超负荷）
病因筛查与调整方案（2~24小时）
继发性筛查
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肾动脉CTA：右肾动脉狭窄70%
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儿茶酚胺：正常（排除嗜铬细胞瘤）
调整用药
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硝普钠减量至3 μg/kg/min（维持BP 160/100mmHg）
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加用乌拉地尔25mg静推后15mg/h泵入（减轻反射性心动过速）
后续治疗（24~72小时）
过渡口服方案
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缬沙坦氨氯地平片（80mg/5mg）1片 qd
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比索洛尔2.5mg qd（控制心率）
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呋塞米20mg qd（减轻心脏负荷）
并发症处理
急性肾损伤：限液体入量，避免肾毒性药物
经验总结与复盘
长期管理策略
1 病因干预：肾动脉狭窄转介入科行支架置入
2 随访方案：家庭血压监测（早晚各1次）+ 动态血压评估夜间血压；每3月复查尿蛋白/肌酐比值、心脏超声（监测心肌纤维化）
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